摘要 目的 探讨经导管超选择性子宫动脉药物灌注化疗栓塞术在宫颈癌治疗中的临床应用价值。方法45例宫颈癌患者中25例行单纯手术治疗，20例经超选插管化疗栓塞后手术，分析手术中出血、术后病理报告等临床资料及疗效。结果 介入化疗组较单纯手术组出血量少，病理报告提示肿瘤坏死、变性，瘤体组织中有炎性细胞侵润。结论 介入化疗作为宫颈癌的辅助治疗行之有效，能缩小原发病灶，缓解临床症状，与放疗结合，可提高治疗效果，具有较好的临床价值。
关键词 宫颈癌 动脉栓塞术 介入治疗
Abstruct Objective Toinrestigate the clinical value of super—selective uterine arterial drug perfusion and embolization for cervical carcinoma . Merhods 25 cases underwent radical surgey ,20 cases underwent preoperative superselective catheterization chemoembo1ization, All cases were evaluated by the blood loss, lesion size and pathology. Results The mean blood loss cervical cancer of embolism was obviously lower than simple operation ,The tumor cells of embolism was necrosis, degenerate. Conclusion The chemotherapy by iliac artery or with uterine artery embolization is an effective adjuvant treatment for cervical cancer, it can decrease the size of primary tumor, release symptoms quickly, combined with radiotherapy, it can improve clinical effect and, has better clinical value.
宫颈癌是妇科疾病中最常见的恶性肿瘤之一，在全球中是仅次于乳腺癌的恶性肿瘤，在发展中国家中居首位，近年来其发病率有上升和低龄化趋势。对有关宫颈癌的流行病学研究，普遍认为与初次性交年龄过早、性行为紊乱、多产、人乳头状病毒等病毒感染密切有关，其中人乳头状病毒感染是宫颈癌发生的主要危险因素。宫颈癌传统的治疗方法以手术为主，但是Ⅱ期宫颈癌可能因肿瘤病灶大、难以彻底切除，且面临致命性出血及膀胱输尿管损伤等风险 ，因而辅助化疗配合手术治疗的方法日益在宫颈癌治疗中运用。介入超选择髂内动脉及分支的插管化疗及栓塞治疗是近10年来发展起来的又一新治疗手段，将双侧髂内动脉及子宫动脉栓塞化疗应用于宫颈癌的术前治疗，在临床上已经取得了令人瞩目的效果[1] 。通过介入栓塞治疗可以阻断肿瘤的血供，使之缺血坏死，同时局部高浓度的药物直接作用于肿瘤细胞，增加对肿瘤的毒性作用，可使局部肿瘤缩小，创造了手术的机会，有助于杀灭周围微小转移灶[2]。我院自2004年8月至2010年8月对45例Ⅱb-Ⅲa期中晚期宫颈癌患者，采用介入治疗后行手术及单纯手术的方法进行治疗，并对两组的近期疗效及副反应对比，以期探讨介入治疗在宫颈癌辅助化疗中的临床应用价值。现将结果报告如下：
1 材料与方法
1.1 临床资料
中晚期宫颈癌患者45例，所有病例均经病理证实,，年龄32-73岁，中位年龄45岁，病理分析鳞癌34例，腺癌11例，其中25例单纯妇科手术治疗，20例行介入治疗后18例行手术治疗。本组病例选择为：1.巨块型宫颈癌术前介入化疗，提高手术切除率；2.局部晚期宫颈癌辅助介入化疗栓塞，以期消灭亚临床播散灶；3.复发和一般治疗未能控制的姑息治疗，以缓解症状，延长生命；4.合并大出血的急诊止血。患者外周血 WBC〉4X109/L ,PLT〉80X109/L，肝、肾功能、心电图正常者，均符合纳入标准。
1.2 方法
在数字减影血管造影机下，采用Seldinger技术，局麻下穿刺股动脉，引入5FCobra导管，导丝引导下分别置于双侧髂内动脉造影，了解血管分布、肿瘤血供，再超选至双侧子宫动脉，造影后根据双侧供血情况决定分配药量，进行药物灌注化疗及栓塞，本组常用化疗药物及剂量为：卡铂500mg +环磷酰胺600mg+博莱霉素45 mg，视患者情况调整药量，灌注后用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉，术毕拔管加压包扎，穿刺侧下肢制动12小时以上，观察穿刺点渗血及足背动脉搏动情况，常规应用抗生素3-5天，密观生命体征。介入化疗后2-3周行妇检，其中二例IIb期患者宫旁无明显改善，改放疗，余下18例有局部病灶缩小改行手术治疗。
2 结果
宫颈癌血管造影表现[1]：1.血管增粗迂曲，髂内动脉供应支不同程度增粗迂曲呈螺旋状；2.肿瘤新生血管，表现为病灶区较周围正常组织血管增多聚集、走行紊乱；3.肿瘤染色，表现为较正常组织染色深，深浅反映了肿瘤血供；4.肿瘤湖，系肿瘤内异常扩张血管及囊性病变造影剂充填，表现为大小不等棉团状影；5.血管包绕及受推移位；6.动静脉瘘及引流静脉增多，表现为动脉期有引流静脉早显或显示粗大引流静脉。
2.1术前介入化疗疗效 疗效的评定标准参照WHO疗效标准。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆完全消退(CR)：肿瘤瘤体肉眼消失，且无新病灶发生;部分缓解(PR):肿瘤体积缩小50%以上且无新病灶发生;改善(IMPRO):肿瘤体积有缩小，但小于50%;肿块无变化（NC）；进展(P)：肿瘤进展或有新的病灶出现。其中有效率为CR+PR。
2.2 临床症状减轻 19例药物灌注化疗栓塞患者中，5例合并大出血患者术后大出血停止，其余患者阴道流血症状明显改善，腰骶部疼痛及肛门坠胀均明显减轻，肿瘤体积不同程度缩小，腰骶部疼痛及肛门坠胀均明显减轻，肿瘤体积不同程度缩小，总有效率95%。
2.3 手术结果及病理表现18例均于介入栓塞后1-2周行宫颈癌子宫广泛切除术+加盆腔淋巴结清扫术，术中可见宫颈体积缩小，部分患者原发病灶坏死脱落，肿瘤表面充血差，剖视可见不同程度的变性坏死，肿瘤境界清楚，周围粘连组织分离容易，术中出血量介入栓塞组较单纯手术明显减少。
2.4 术后病理分析报告 介入组瘤细胞有变性、坏死明显，瘤体组织中有炎性细胞侵润显著，周围脉管系统内未见明显癌栓形成。有4例髂总淋巴结阳性，单纯手术组病理报告瘤体中密集有大量癌细胞，胞核深染，7例手术切缘阳性，11例盆腔淋巴结有癌性转移。
2.5介入栓塞的不良反应20例经子宫动脉药物灌注栓塞术后患者均有不同程度发热、呕吐、白细胞下降及肝功能受损的反应，个别病人曾出现局部缺血、张力性尿失禁，1例病人术后B超提示一侧肾脏积水，究其原因，考虑子宫动脉主干下段发出输尿管支，供应输尿管中下段血供，宫颈癌患者该动脉往往增粗，易被误栓而出现输尿管损伤，因此栓塞前要通过造影仔细辨认，注意避开输尿管支，避免误栓。所有不良反应对症支持处理后平均1周恢复，均未发生穿刺部位血肿及股动脉血栓形成。
3 讨论
传统的宫颈癌的治疗方法以手术和放疗为主。以往手术适应症 为Ⅱb期 以下。随着新型化疗方法的不断出现，给药途径和方法不断改进，动脉化疗已经应用于许多妇科恶性肿瘤的治疗，特别是对宫颈癌的治疗，由于其疗效肯定，已成为宫颈癌综合治疗的有效手段之一，其主要应用于宫颈癌手术和放疗前的辅助治疗，宫颈癌急性出血的止血、中晚期和复发性宫颈癌的治疗。Ya Makawa等［2］认为动脉灌注化疗可以减少原发灶的体积,增加肿瘤对局部治疗的反应,预防淋巴结和其它器官的微小转移。宫颈癌病人临床症状明显者，如阴道出血、流液、腰骶疼痛、大小便困难等，放疗及介入治疗皆能达到目的，盆腔内肿瘤虽不是药物代谢的主要场所，但动脉内给药其内药物浓度乃较静脉给药高8倍，因而增强了抗癌效果，缓慢灌注延长了药物与癌细胞直接接触的时间，有利于充分杀伤癌细胞，提高疗效［3,4］。近年来研究表明新辅助化疗可以避免潜伏继发灶切除后1一7天内加速生长，可以抑制肿瘤转移、复发，并使肿瘤的临床分期下降，宫旁侵润减轻，使原来无法手术的患者有条件接受手术[4-5]。本组14例术前化疗治疗后行广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结消扫术，手术成功率为100%，术后淋巴结阳性率及手术切缘阳性率均较单纯手术组低，无手术并发症。宫颈癌主要局限于盆腔，呈浸润性生长，其血供主要来源于子宫动脉及髂内动脉前干的其他侧支，宫颈癌术前介入治疗包括血管造影和肿瘤化疗栓塞两部分。血管造影可以了解肿瘤血管分布，肿瘤的侵润范围，为彻底栓塞血管和手术提供依据。当选择性插管至肿瘤供血动脉并灌注抗癌药物时，局部抗癌药物浓度提高，从而增加了抗癌药物对肿瘤细胞的杀伤作用，且避免了一般动脉化疗的 “首过效应”，但是单纯动脉灌注化疗虽使局部药物浓度升高，药物在肿瘤组织内停留时间短，药物与肿瘤细胞接触不充分，化疗栓塞则将化疗药物与栓塞剂同时注入靶血管，在缓释化疗的同时阻断了肿瘤组织的血液供应，使肿瘤缺血缺氧导致其坏死。笔者通过观察，宫颈癌单纯动脉灌注化疗术的疗效次于灌注栓塞术。对宫颈癌合并出血者，应及时行双髂内动脉或子宫动脉灌注化疗栓塞术，这样既可达到杀死肿瘤细胞又可起到止血的作用。本组5例合并出血的患者治疗后出血很快停止，效果明显。目前宫颈癌的常用介入治疗术式有：（1）经皮双髂内动脉前干灌注化疗/灌注化疗栓塞术；（2）经皮双子宫动脉灌注化疗/灌注化疗栓塞术；（3）经皮子宫动脉宫颈支灌注化疗/灌注术，根据每位患者的具体情况选择恰当的治疗方式是非常重要的。
总之，宫颈癌的治疗仍以手术和放疗为主，而介入治疗作为其综合治疗中辅助手段之一，对宫颈浸润癌各期治疗均有一定近期疗效，其远期效果虽未完全确定，且目前仍有许多问题需要研究，如介入治疗后手术最佳时间的选择，介入治疗次数及与放疗联合应用的价值等等，尚待深入研究，但随着宫颈癌的介入治疗技术日趋成熟，介入治疗作为一种操作简便、安全可靠、临床效果显著的治疗方法，值得临床推广。
参考文献
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［2］Ya Makawa Y, Fujimura M, Hidaka T, et al. Neoadjuvant infratterial infusion chemotherapy in patiemts with stage ⅠB2～ⅢB cervical Cancer［J］. Gynecol Onco， 2000,77:264.
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论文作者:章桂平 康友根 曾伟华 欧阳欣
论文发表刊物:《临床医学教育》2018年3期
论文发表时间:2018/4/19
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