1河北省望都县中医医院 河北望都 072450；2保定市第一中医院 河北保定 071000；
3保定市第五医院 河北保定 071000
摘要：目的：观察止痉通络方配合循经推拿法对脑卒中后上肢偏瘫患者痉挛及抑郁状态的影响。方法：将220例脑卒中后上肢偏瘫患者随机分为治疗组和对照组各110例，治疗组给予止痉通络方配合循经推拿法，对照组给予常规康复疗法。2组均连续治疗3周后观察两组患者治疗前后上肢痉挛程度、SDS评分变化情况。结果：治疗组在缓解上肢痉挛程度、改善SDS评分方面均优于对照组（P＜0.05）。结论：止痉通络方配合循经推拿法能明显缓解脑卒中后上肢偏瘫患者的痉挛程度，从而明显改善患者的抑郁状态。
关键词：止痉通络方；循经推拿法；上肢痉挛；抑郁；脑卒中后
痉挛性瘫痪为脑卒中后恢复过程的一个病理变化，若治疗不当，常严重影响患者肢体功能恢复，不仅给患者带来巨大痛苦，同时也给家庭和社会造成沉重负担。正常人群中上肢要完成80％以上的活动，日常生活质量很大程度上依靠上肢运动的保证，同时，患者因疼痛、拘挛、关节活动受限而加重心理负担，降低了患者对卒中事件的承受能力，促进抑郁状态的发生，而抑郁状态则直接妨碍患者主动参与康复训练而影响神经功能康复的效果。因此，如何缓解肌痉挛，控制异常的运动模式，促进分离运动的出现成为患者能否康复的关键问题。本研究采用自拟止痉通络方配合循经推拿法治疗脑卒中后上肢痉挛，对改善患者上肢痉挛及抑郁状态效果明显，结果报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料
观察病例均为保定市第一中医医院、保定市第五医院、望都县中医医院等单位神经内科收治的患者，均在脑血管意外病情稳定之后，接受相应治疗。其中住院患者156例，门诊患者64例。将220例患者随机分为治疗组和对照组各110例，其中治疗组男56例，女54例；年龄45～72岁，平均（51.2±2.1）岁；病程7天～2月，平均（13.27±5.17）天；脑梗死69例，脑出血41例；痉挛分级（用改良的Asworth量表（MAS）评估肌张力（痉挛）分级）Ⅰ级18例，Ⅰ+级23例，Ⅱ级37例，Ⅲ级32例。对照组男59例，女51例；年龄47～81岁，平均（53.2±1.9）岁；病程6～2.1月，平均（14.53±4.98）天；脑梗死72例，脑出血38例；Ⅰ级21例，Ⅰ+级22例，Ⅱ级38例，Ⅲ级29例。2组病例一般资料比较，差异均无显著性意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2诊断标准
脑卒中诊断标准依据1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管病诊断要点》中脑梗死和脑出血的诊断标准[1]，结合头颅CT或MRI检查结果确诊。上肢痉挛诊断标准参照中华医学会的《临床诊疗指南·物理医学与康复分册》中痉挛诊断要点[2]：①上肢被动运动时阻力增大，严重肌痉挛时可表现为关节僵直于屈或伸的某一位置上：②局部关节和肌肉的疼痛，长时间的痉挛可能会引起局部肌肉和肌腱的挛缩；③痉挛上肢的腱反射亢进；④由此影响上肢的运动功能和日常生活活动能力。抑郁症诊断标准参照《中国精神疾病分类与诊断标准（第3版）》（CCMD-3）[3]诊断标准执行。
1.3 纳入标准
①符合上述诊断标准者；
②年龄在47～82岁之间，生命体征平稳、意识清楚者；
③痉挛程度（按MAS分级）在1～4级（包含1级，不包含4级）且Brunnstrom分级在Ⅱ～Ⅴ级者；
④病程在3个月内者；
⑤受试者自愿并签署知情同意书者。
1.4 排除标准
①排除病情危重或急性期病情尚未稳定，伴有意识障碍或严重的认知功能障碍者；
②合并有严重的心、肺、肝、肾疾病，糖尿病，或严重出血倾向者；
③近期持续服用镇静药物及肌肉松弛剂者。
2 方法
2.1治疗方法
两组均在脑血管意外病情稳定之后接受相应治疗。
①治疗组：口服中药同时行循经推拿法，中药给予自拟止痉通络方，药物组成：僵蚕、全蝎、当归、白芍各10g，蜈蚣3条，黄芪、生地黄各15g，上药研碎成细粉，混匀，过筛备用。每次15g，每日3次，开水冲服。循经推拿法：依十二经表里关系，将其分为3组，即手太阴肺经与手阳明大肠经、手厥阴心包经与手少阳三焦经、手少阴心经与手太阳小肠经，先推拿手三阴经，其力量稍重，推的速度较快，手法采用泻法，然后推拿与之表里的手三阳经，其力量要轻，推的速度要慢，手法采用补法，以达到病人有酸、麻、胀、微痛感为止。操作时手法要持久、有力、均匀、柔和，且根据病人病情掌握手法的力度，从轻手法开始逐渐增加刺激量，每次15min，每日2次。
②对照组：给予抗痉挛康复运动训练，如良肢位的摆放、关节活动度的保持、缓解身体运动控制点周围痉挛、静态牵拉肌肉、被动运动与按摩等，每日1次。
以上2组连续治疗3周后进行疗效观察及机理研究。
2.2 观察指标
2.2.1上肢痉挛程度的测定：采用临床常用的改良Asworth量表（MAS）[4]来评定上肢痉挛程度。
2.2.2患者抑郁程度评定
于治疗前后采用抑郁自评量表（SDS）[5]进行负性情绪评分。SDS首次评分与治疗前3日内完成，治疗结束后3日内做第2次测定。其中SDS评分＜50分为无抑郁；评分50分～60分为轻度；评分61分～70分为中度；＞70分为重度。
2.3 统计学方法
采用SPSS10.1统计软件进行数据分析，等级资料用Ridit检验，计数用卡方检验，计量资料用t检验。
3 结果
3.1 2组治疗前后MAS分级比较 见表1。
2组患者治疗后肌张力均有明显改善（P＜0.05），其中治疗组明显优于对照组，差异有显著性意义（P＜0.05）。
4 讨论
随着医学模式向生物—心理—社会医学模式的发展，脑血管疾病的身心关系越来越受到人们的重视。心理因素在脑卒中的发生、发展、转归中起着重要的作用。脑卒中患者常出现复杂的负性心理情绪，主要表现为抑郁。抑郁的负性情绪状态直接影响疾病的治疗、转归和生存质量。抑郁是脑卒中后偏瘫患者常见的并发症之一，其发病率高达21％～27％[6]。脑卒中后偏瘫出现痉挛是因为高级中枢丧失对随意运动功能的控制能力，取而代之的是低位中枢（脊髓）控制下的以痉挛为基础的异常运动模式。偏瘫上肢屈肌处于痉挛状态，而伸肌肌群则处于弛缓性瘫痪状态，若肌张力过高，甚至持续呈现痉挛状态，则会阻碍正常运动模式的重建，因此，如何缓解肌痉挛，控制异常的运动模式，促进分离运动的出现成为患者能否康复的关键问题。脑卒中后上肢痉挛临床主要表现为上肢疼痛、拘挛等，被动运动时疼痛加剧，研究结果表明，抑郁的发生率与上肢痉挛的程度呈正相关，随着痉挛分级评分的增高，抑郁、焦虑的发生率也随着增高。卒中后焦虑、抑郁状态可压抑患者的康复欲望，不愿积极配合和主动进行康复训练，甚至不愿被动接受康复训练，以致延误最佳康复时机，从而影响神经功能的恢复，因此，如何尽早实施康复治疗，缓解患者疼痛、痉挛，成为患者能否康复的关键问题。
中医学认为，本病属中风、痉证等范畴。据其临床表现，我们将脑卒中后上肢痉挛的病机辨为气虚痰凝、脉络闭阻、筋失濡润、阴阳失衡，故治疗宜补气通络，活血化瘀，祛风化痰。止痉通络方中以黄芪补气升阳、水蛭活血化瘀、僵蚕化痰通络为君药。现代药理研究表明黄芪能明显扩张外周、冠状、脑、肠及肾血管，改善微循环，增加毛细血管抵抗力，防止理化因素所致毛细血管脆性和通透性的增加，促使炎症好转[7]。水蛭能破血逐瘀。僵蚕味咸辛，归肝、肺经，既能止痉熄风，又能化痰除湿，疏通经络，调整阴阳。当归养血活血、化瘀通络；白芍、生地黄补气养阴，同时可以避免化燥伤阴。全方共奏补气化痰、活血通络、调整阴阳之功。
推拿疗法根据整体观念和辨证施治的原则，作用于体表的特定穴位，以调整人体的生理或病理状态，具有通经络、和气血、扶正祛邪、平阴阳之功效。
循经推拿法以中医的脏腑、经络学说为理论基础，十二经脉在体内与脏腑相连属，其中阴经属脏主里，阳经属腑主表，一脏配一腑，一阴配一阳，形成了脏腑阴阳表里属络关系。互为表里的经脉在生理上密切联系，病变时相互影响，治疗时相互为用。脑卒中后上肢痉挛患者偏瘫上肢屈肌处于痉挛状态，而伸肌肌群处于弛缓性瘫痪状态，导致阴阳不平衡，故推拿立法为补虚泻实。推拿手三阴经，采用泻法，可以泻其因邪实壅滞而处于拘急状态的经筋，调节脏腑经络功能，加强对身体各部分的调节和控制功能，使兴奋与抑制过程处于平衡。同时，推拿手三阳经，采用补法，一方面可以广泛刺激上肢神经，改善神经营养，促进神经组织代谢，提高其兴奋性，从而有利于病损神经的恢复；另一方面，也可以促进血液循环，使低张力的伸肌肌肉产生收缩，提高其张力。由此可见，循经推拿法可通过刺激患肢优势肌群抑制神经兴奋性以降低痉挛程度；通过刺激患肢非优势肌群增强神经肌肉兴奋性，提高肌张力，从而引起肌肉本体感受器的兴奋以维持和协调正常的肌张力及运动功能，对促进分离运动有重要意义[8]。
综上所述，本法具有外治内调、整体作用与局部针对治疗的优势，可以多层次、多环节、多靶点的整体调理和辨证施治，从而调虚实、平阴阳，使机体恢复稳态平衡。本研究结果表明，随着痉挛的好转，抑郁状态的严重程度有明显的改善改善，且治疗组优于对照组（P＜0.05），说明治疗组在改善卒中后上肢痉挛患者抑郁状态是有效的，其作用机理有待进一步研究。
参考文献：
[1]中华医学会．各类脑血管疾病诊断要点[J]．中华神经科杂志，1996，29（6）：379-381.
[2]中华医学会.临床诊疗指南·物理医学与康复分册[M].北京：人民卫生出版社，2005，11-14.
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[4]燕铁斌，窦祖林.实用瘫痪康复[M].北京：人民卫生出版社，1999:112.
[5]王征宇，迟玉芬.抑郁自评量表（SDS）[J].上海精神医学，1984（2）：71-72.
[6] Herrman N,Black SE,Lavence J.The sunybrook stroke study [J].Stroke,1998,29(3):618-624.
[7] 沈映君.中药药理学[M].上海：上海科学技术出版社，1997：165.
[8] 汤俊玲，韩淑凯.循经推拿治疗脑卒中后上肢痉挛疗效观察[J].护理研究，2011，25（7）：1839-1840.
论文作者:韩淑凯1,李雯雯2,杜孝林3,贾静2,陈彩平1
论文发表刊物:《健康世界》2016年第3期
论文发表时间:2016/6/2
标签：上肢论文; 患者论文; 抑郁论文; 状态论文; 脑卒中论文; 程度论文; 保定市论文; 《健康世界》2016年第3期论文;