柳州市妇幼保健院，广西 柳州 545001
摘要：目的：对病历质量管理在住院病历质量控制中的作用进行探讨。方法：随机选取医院实施病历质量管理3个月前后住院病历各500份，并将其分为两组，参照组和实验组。观察病历质量管理实施前后住院病历合格率、病历等级。结果：通过对比证明病历质量管理实施后评分值远超实施前（p<0.05）；病历质量管理实施后病历合格率比实施前显著提高（p<0.05）；病历质量管理实施后住院病历评分值明显比实施前高，病历等级得到明显提高（p<0.05）。结论：病历质量管理能够有效的帮助提高病历质量，有助于医院整体医疗质量的提高
关键词：病历质量管理；住院病历；质量控制
病历是患者到医院就诊、护理、治疗的凭证，也是患者身体具体情况最直接的表现方法，病历也是医护人员对患者进行的诊断、治疗活动的主要记录方法，也是治疗过程的主要文字记录手段。病历质量管理能够规范病历信息，为后期医疗相关工作提供凭证；也能为医疗教学提供宝贵的临床经验，对于提高医疗质量有着显著作用。但是由于我国的病历记录未得到严格的规范，存在着一定的缺陷和问题，病历的质量改善和管理成为了当前医疗卫生行业必须进行的重要工作。
一．资料、对象与方法
（一）研究对象
针对医院实施病历质量管理前后三个月20个科室抽取住院病历资料各500份，数据疾病分类、疾病严重程度、医护人员综合水平差异无统计学意义（p>0.05），具有可比性。
（二）一般资料
选取了实施病历质量管理前后3个月病历各500份，分为参照组和实验组。病历主要包括妇科、产科、儿科、新生儿科等二十个科室。[1]参照组属于未实施病历质量管理的500份病历，实验组为实施病历质量管理的500份病历，参照组优级病历157份，合格率31.4%；实验组优级病历306份，合格率61.2%。两组病历年龄、性别等一般资料对比，差异不具有统计学意义（p<0.05），具有可比性。
（二）方法
①成立病历质量管理委小组。在医院设立专门的病历管理小组，院领导任病历质量管理小组组长，明确管理小组职责。首先，要对全院病历进行综合收集管理，与医疗教学、临床试验进行密切配合[2]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆其次，在院内制定相关的病历管理制度，并严格考核，定期对医院病历进行抽查，综合分析病历质量，总结问题反馈给各科室进行改进，对存在严重问题的科室，进行通报批评，确保全面病历质量管理严格进行。
②教育宣传。病历质量管理小组联合各科室负责人，对全院医护人员进行宣传教育，使全院医护人员认识到病历质量管理的重要性，通过小组讨论、抽查、考核等方法，全面提升全院医护人员的综合素质和业务技能，使其重视病历质量管理工作，规范书写记录病历。
③实施、执行阶段。病历质量管理小组人员在日常工作时要以身作则，坚持规范书写病历，及时纠正自身缺点[1]。小组医护人员还要熟悉病历质量评价标准，引导其他医护人员正确按照规范书写病历；对于新入职的医护人员，在上岗之前需要进行病历规范书写的岗前培训，考核通过后方可上岗。医院各科室负责人需要对科室内医护人员对病历的书写进行不定期检查，发现其中存在的问题和缺陷并进行及时纠正。
④检查与处理。每月不定期对各科室的病历记录书写情况进行严格检查，对于不合格者进行相应处罚。通过病历质量管理小组的宣传、培训、监督工作，有效提高病历的书写记录水平。
（三）病历评价标准
①等级划分，根据病历书写规范中的质量评价标准，对病历进行等级划分：评价点≧85%为优点的为优级；评价点<85%为优点的，或有一个*号的评价点为良级；有3个*号的评价点，或有≧5个劣点为劣级。②合格率，优级为合格，良级、劣级为不合格，优级数在样本数中的占比为合格率。
二．讨论
病历质量管理的实施是为了从根本上保证病历记录的质量。随着我国的医疗卫生水平不断提高，患者对医疗服务的需求也越来越高，病历的作用越来越重要，已经成为保证医疗质量的基础，因此，规范书写病历，改正过去病历书写中出现的问题尤为重要[2]。通过对病历的检查发现，病历书写的不规范之处主要在于拷贝式书写、治疗过程记录不及时、没有上级医师确认签名等问题。造成这些问题的主要原因为以下几点：①医护工作人员每天需诊断大量患者，医护人员忙于诊断救治，而忽略记录。②医院的住院患者病情存在大量的相似之处，经常性接受大量的相同疾病类型患者，医生使用电子病历模板书写病历，导致与真实情况不符。④医院的病历质量监管力度不完善，医院一般重视的是医护人员的专业技能，病历的书写质量往往被忽视，在进行病历检测时只关注病历的书写格式问题，没有重点检查病历的记录内容。
结语
实施病历质量管理能够有效的提高医疗水平，减少医护人员的工作量，将节省的大量时间投入到对病患的诊断治疗中去。实施病历质量管理还能为将来的医疗工作提供详细的参考，提高临床试验的效率，降低医疗事故的发生几率。总之，通过质量管理体系能够有效的提高病历质量，总结过去病历记录方式的不足之处，保证医疗卫生工作顺利进行。
参考文献
[1]常玮. 全面病历质量管理在住院病历质量控制中的效果[J]. 中国卫生产业,2015,12(29):178-180.
[2]陶丽霞. 全面病历质量管理在住院病历质量控制中的作用探讨[J]. 中国卫生标准管理,2017,8(02):19-20.
[3]蓝碧波,黄明棣,沈少俊. 全面质量管理在提高住院病历质量中的作用[J]. 中国卫生产业,2018,15(10):1-2+5.
论文作者:覃静惠
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年第04期
论文发表时间:2019/6/12
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