高金亮[ 作者单位：高金亮，医学硕士，山东中医药大学第二附属医院骨科250001
2 通信作者：高金亮，13156177867，济南市经八路1号，山东中医药大学第二附属医院骨科Email：gjl200312918@163.Com
3.山东中医药管理局课题，课题号 2013zdzk-071]，李建民2，孙刚2，董建文1，王磊1
（山东中医药大学二附院骨科 250000 ）
[摘要]目的: 探讨腰椎间盘突出症的病程分型临床特点及应用的病理基础。方法: 320 例腰椎间盘突出症患者中，男188例，女132例，根据突出髓核的转归的病程阶段及临床特征表现分为4型，腰肌筋膜炎型124例，神经根炎型85例，关节突关节炎型55例，椎管狭窄症型56例，根据分型采取不同的保守治疗方法，评估保守治疗的效果。结果: 治疗后腰肌筋膜炎型主观满意度94.4%。神经根炎型65.9%，关节突关节炎型29.1%，椎管狭窄症型3.6%。结论: 根据突出髓核的转归的病程阶段不同进行分型，各型有典型分型依据，基本与临床症状和体征符合，与其预后符合，提高了保守治疗腰椎间盘突出症的治疗效果的预见性。
[关键词]腰椎间盘突出症; 病程分型; 病理;预后
腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation, LDH)是由于腰椎间盘退行性改变或外伤所致纤维环破裂,髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现出来的一系列临床症状和体征。由于突出的髓核的转归是一个慢性过程，在不同病程阶段有不同的症状和体征，并且在愈合过程中可能出现新的髓核突出。因此患者在不同的病程阶段就诊，有不同的临床表现，由于处于病程的不同阶段，因此其预后差别也很大。由于椎间盘突出症在不同恢复阶段有复杂的临床表现，因此临床上诊断名称比较混乱，概念不统一。目前临床常用分型主要是根据髓核突出部位及程度分型【1】，这些分型对疾病的特点及治疗方法的选择有实用意义，尤其对手术治疗非常重要，但对腰椎间盘突出症复杂的临床症状和体征的缺乏特征性描述，尤其对不同临床特点患者的预后没有指导意义，在保守治疗椎间盘突出症方面有缺陷。我们根据突出髓核在不同转归阶段的病理特点分型，分为早期、进展期、重建期、稳定期四型。早期主要表现为肌筋膜炎，进展期主要表现为神经根炎，重建期主要表现为关节突骨关节炎，稳定期主要表现为椎管狭窄症；我们探讨病程分型在治疗腰椎间盘突出症的临床应用，现把临床资料报告如下：
1 临床资料
自2012年3月-2015年3月，我们病房完成治疗并统计的腰段椎间盘突出症患者320例，男188例，女132例，28-67岁，平均46岁。根据临床表现分为4型，各型均有CT或MRI检查示有不同部位和程度突出的椎间盘。4型分别是：
I型（早期），腰肌筋膜炎型，主要表现为体位改变加重式腰痛及椎旁压痛，可有轻度腰部的放射痛，这种体位改变疼痛加重式腰痛可表现为波浪现象，即活动初期腰痛明显，轻微活动后腰痛缓解，但劳累后腰痛加重，患者可以有下肢间歇性跛行。但直腿抬高试验（—），和股神经牵拉试验（—）。此型病人124例，年龄28-65岁，平均38岁。
II型（进展期），神经根炎型，主要表现为坐骨神经炎或股神经炎，主要症状和体征：腰痛伴下肢放射痛，以及椎旁压痛及放射痛（+），直腿抬高试验及加强试验（+）。由于髓核突出部位不同，可以有坐骨神经牵拉试验和股神经牵拉试验的差异，可以有不同程度的腰痛，可以有体位改变疼痛加重式腰痛，也可以有波浪式腰痛现象。神经根炎型是典型腰椎间盘突出症的表现。此型病人85例，年龄30-65岁，平均39岁。
III型（重建期），关节突关节炎型，主要表现为腰椎关节突的波浪式疼痛，即活动初期腰痛明显，轻微活动后腰痛缓解，但劳累后腰痛加重。多有腰椎后伸时腰痛加重，无坐骨神经炎症状和体征，无体位改变疼痛加重式腰痛。可以有下肢间歇性跛行。此型病人55例，年龄45-65岁，平均50岁。
IV型（稳定期），椎管狭窄症型，主要表现为下肢的间歇性跛行，腰痛不明显，可以有腰部或突出节段皮神经支配区的隐痛，隐痛不是体位改变疼痛加重式腰痛，也无神经根炎表现，无波浪式腰痛现象。此型病人56例，年龄43-67岁，平均52岁。
2 治疗方法
I型，腰肌筋膜炎型病人，主要治疗措施有：严格卧床，腰椎中立位牵引，针灸理疗，抗凝活血剂，活血止痛中成药。疗程7-14天。所有病例均保守治疗。
II型，神经根炎型，主要治疗措施有：严格卧床，针灸理疗，抗凝活血剂，活血止痛中成药。疗程14-28天。治疗2周后治疗效果差者，且辅助检查提示髓核突出明显，估计进展为严重椎管狭窄者行手术治疗，本组有28例行手术减压椎体融合治疗。
III型，关节突关节炎型，主要治疗措施有：适当卧床，抗骨质疏松药物，活血止痛中成药。疗程7-14天。治疗2周后治疗效果差者，且辅助检查提示髓核突出明显，关节突增生明显，估计进展为严重椎管狭窄者行手术治疗，本组有9例行手术减压椎体融合治疗。
IV型，椎管狭窄症型，主要治疗措施有：保护腰部，适当锻炼腰部，舒筋通络中成药。疗程28-42天。治疗2周后治疗效果差者，且辅助检查提示髓核突出明显并钙化、相应椎管狭窄，患者间隙性跛行距离短于200米，且积极要求手术者，行手术治疗，本组有21例行手术减压椎体融合治疗。
3.结果
I型，肌筋膜炎型，此型病人124例，78例7天后症状明显缓解，39例14天明显缓解，7例轻度缓解。共117例明显缓解，治疗后患者主观满意度94.4%。
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II型，神经根炎型，此型病人85例，7例14天明显缓解，49例28天明显缓解，15例轻度缓解。14例缓解不明显，后29例患者有28例行手术治疗。保守治疗后患者主观满意度65.9%。
III型，关节突关节炎型，此型病人55例，4例7天明显改善，12例14天明显改善，39例轻度缓解。本组有9例行手术治疗。保守治疗后患者主观满意度29.1%。
IV型，椎管狭窄症型，此型病人56例，2例4周后明显缓解，5例4周后轻度缓解，7例6周后轻度缓解，42缓解不明显。本组2例明显缓解，55例效果差者有21例行手术治疗。保守治疗后患者主观满意度为3.6%。
4.讨论
1.病程分型的依据和临床意义
作者认为突出的髓核的转归是一个慢性病理过程，并且在愈合过程中可能出现新的髓核突出，出现病理、病程叠加现象，患者症状和体征变得复杂。
目前认为髓核是免疫封闭组织，突出的髓核刺激机体免疫组织，引起无菌性炎症，出现局部微循环障碍，炎症刺激窦椎神经可出现腰痛（感觉支受损）【2】，这是腰椎间盘突出症早期病理过程，前方的椎间盘破坏必然导致后方的关节突损伤，出现筋膜损伤，出现腰椎周围无菌性炎症，炎症可自行恢复；
髓核突出进一步加重或首次突出即突出严重，髓核刺激腰骶神经根（感觉支和运动支混合受损），出现神经根的微循环障碍，即神经根炎，这是进展期病理过程，这种神经根无菌性炎症可自发缓解，因此保守治疗效果好；
髓核突出导致相应节段腰椎不稳（前方不稳），出现后方关节突应力增加，可出现关节突的骨质增生退变，骨质增生的结果是后方稳定性增加，代偿前方不稳定变化，这个退变过程是腰椎重建稳定的过程，表现为不同程度的关节突骨关节炎，这是重建期的病理过程（此时前方髓核诱导的肌筋膜炎基本消失）；
反复髓核突出和关节突骨关节炎可导致相应椎管狭窄出现，导致相应神经根前后压迫（此时髓核诱导的无菌性炎症已经消失），出现神经根血循环代偿能力下降，出现间歇性跛行现象，这是稳定期的病理过程。
由于在髓核转归过程中可能出现新的髓核突出，因此在前次髓核突出的恢复过程中可以出现病程的叠加，比如重建期出现进展期表现，如在波浪式腰痛基础上，出现坐骨神经放射痛。此种患者我们诊断为进展期（II型），无菌炎症再次自发愈合，腰椎重建稳定，再次发展到重建期。
作者认为由于髓核突出后患者在不同病程阶段就诊，自然临床表现不一样，但可根据临床表现行病程分型，根据处于不同病程阶段，自然保守治疗方法有差异，治疗效果有别。
2.早期肌筋膜炎型腰椎间盘突出症的病理基础
根据医学理论知识和临床表现，作者把早期肌筋膜炎型腰椎间盘突出症的病理分为三个方面。
①纤维环和关节囊损伤诱导的无菌性炎症：由于腰椎每个节段是三关节结构复合体，早期腰椎间盘突出是纤维环的破裂，并伴不同程度的髓核的突出。髓核突出发生时必然发生后方关节突的关节囊损伤，可表现为关节突的半脱位，这种损伤自然表现为损伤性无菌性炎症（筋膜炎），可刺激窦椎神经（椎管内）和关节突周围的深感觉神经，此时咳嗽或弯腰等促进髓核突出的因素均导致损伤加重，腰部疼痛加重；同时突出的髓核诱导的无菌性炎症可累及神经根【3】，由于髓核突出程度的差别可累及不同的神经纤维，可以出现神经根的后支炎症和前支炎症区别；若早期只有单独神经根后支受累，可造成后支支配区（腰椎周围）放射性疼痛。
②神经源性肌纤维损伤：由于反复的髓核突出可造成神经根后支的损伤，出现支配区神经营养障碍和感觉运动协调障碍，前者可造成支配区肌纤维和筋膜的炎症性改变，后者可造成支配区肌纤维损伤【4】，两者均表现为肌筋膜炎，这种病理改变我们用神经源性肌纤维损伤来命名，此肌筋膜炎自行修复可出现筋膜的增生或挛缩，可出现索条样改变【5】，神经源性肌纤维损伤反复加重，理论上可出现明显肌纤维变性，形成瘤样改变，对此变性作者暂时命名为神经源性瘤样肌纤维变性。
③损伤的筋膜卡压神经的后支：尤其是后支穿行关节突处的筋膜损伤，可明显卡压神经后支，出现腰痛加重或频繁发作性腰痛，表现为体位改变加重式腰痛。由于此时无前支受累，因此直腿抬高试验（-）。
由此可以看出，纤维环和关节突关节囊的损伤及髓核突出后继发性神经源性肌纤维损伤，均表现为腰椎周围的肌筋膜的无菌性炎症，此时可有损伤筋膜卡压神经后支的表现（后支超敏现象），因此应用肌筋膜炎来描述这种早期的病理变化是有临床意义的。作者认为这种肌筋膜炎在髓核突出发生的基础上出现，自然与单纯肌筋膜炎不同，后者在临床上非常少见，仔细查体、结合腰椎的CT或MRI检查可排除单纯性肌筋膜炎。肌筋膜炎型腰椎间盘突出症由于是无菌性炎症，在去除诱发髓核突出的因素后，炎症多自然愈合，假若无髓核进一步突出发生，患者不会出现进展期的表现。此型病人124例，78例7天后症状明显缓解，39例14天明显缓解，保守治疗后患者主观满意度94.4%。
3．进展期神经根炎型腰椎间盘突出症的病理基础
同上病理知识，若髓核突出重或再次突出，会出现神经根前支受累，会出现典型的下肢疼痛及神经根刺激症状，如直腿抬高试验（+）。通常在这个病程阶段，神经根的前后支均同时受累，因此出现典型腰椎间盘突出症表现。即体位改变疼痛加重式腰痛及下肢神经刺激性症状和体征。此期典型病理改变是神经根的无菌性炎症，由于炎症多能自发愈合，因此直腿抬高试验可转为阴性；由于患者在病程的不同阶段就诊，可出现不同程度的直腿抬高试验阳性结果。部分患者突出髓核较大或者椎管较小，患者可能出现神经根炎消失困难或神经根严重压迫，这类患者是手术的适应症。此型病人85例，7例14天明显缓解，49例28天明显缓解，28例行手术治疗，保守治疗后患者主观满意度65.9%。
参考文献
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论文作者:高金亮 李建民 孙刚 董建文 王磊
论文发表刊物:《名医》（学术版）2016年第2期
论文发表时间:2016/5/13
标签：神经论文; 腰痛论文; 病程论文; 关节论文; 炎症论文; 椎管论文; 病理论文; 《名医》（学术版）2016年第2期论文;