【中图分类号】Ｒ４７【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－０２１３－０２糖尿病系一组由于胰岛素分泌缺陷及（或）其生物学作用障碍引起的以高血糖为特征的代谢性疾病。［１］老年糖尿病在治疗过程中容易出现无感知的低血糖和各种神经精神症状，低血糖时，大脑皮质首先受抑制，继而皮层下中枢、脑干相继受累及，全脑症状明显，意识障碍常见。但老年低血糖患者常常无交感神经兴奋症状或症状较轻患者未察觉时，临床上容易造成漏诊、误诊。我科从２００６年２月～２０１０年６月共收治老年糖尿病人５６２例，其中合并低血糖症者２７例，经过严密观察，早期发现，并进行护理干预，取得了非常满意的效果，现报告如下。
１临床资料１．１一般情况 本组２７例糖尿病合并低血糖病人，男１５例，女１２例，年龄６１岁～８０岁之间。均为２型糖尿病，糖尿病史三年以上，胰岛素加上口服降糖药发生低血糖１４例，胰岛素治疗发生低血糖５例，腹泻发生低血糖２例，应用胰岛素后因进食不规律而发生低血糖５例。经积极治疗抢救后，低血糖症状均得到纠正。１．２主要临床表现 患者表现为脸色苍白、出汗、心悸、四肢颤抖及强烈饥饿感，继之性格改变、意识障碍、嗜睡、昏迷等，少数还有全身不适、头痛、恶心等。
１．３诊断依据 隔夜空腹（禁食不禁水）８ｈ抽取静脉血、血浆真糖法＜２．５ｍｍｏｌ／Ｌ，连续３次阳性可确诊低血糖。［２］１．４原因分析 糖尿病无症状性低血糖多见于胰岛素治疗引起。在治疗中出现剂量过大、饮食不当、未及时加餐，或病情好转后仍未减量，或有合并症致胰岛素储存过量、肝糖原储备不足。另外，因老年人代谢减低等因素在使用磺脲类药物时增加了低血糖的风险；无症状性低血糖的发生与老年人年龄大、病程长、糖尿病肾病、神经病变及血糖的严格控制有关。此与国外报道一致。
目前认为其发生与低血糖时拮抗调节激素缺陷、反复低血糖致脑血流增加、血糖阈值有关。加之，老年人肾上腺素β受体兴奋性减低，而微血管病变、自主神经病变致肾上腺反应缺陷，使老年糖尿病患者易发生无症状性低血糖。２低血糖相关观察２．１严密观察病情变化 对老年糖尿病患者尤其是使用胰岛素，强效降糖药的患者应密切监测血糖，教会患者及家属使用便携式血糖仪，以便调整药物剂量。特别应重视夜间血糖变化，因夜间低血糖发作可表现为次晨空腹高血糖，若继续降糖易造成严重后果。对肝肾功能不全及体弱消瘦导致肝糖原储备不足、年龄过大者要高度警惕以上情况易引起低血糖的发生甚至死亡。２．２日常问题的应对 指导患者随身携带少量糖果、饼干，以备发生低血糖时食用或运动时应适量加餐。因故延迟进食或伴有胃肠功能紊乱：腹泻、呕吐者应减量用药或停药。体力活动增加、运动量增大时需及时加餐，注射胰岛素３０ｍｉｎ时必须按时就餐。外出时，携带卡片、写明患者姓名、地址、联系人、急救中心电话及所患疾病名称等以备急用。２．３饮食监测 糖尿病饮食及运动是治疗的基础。应少食多餐，定时定量，将每天摄入的总热量均衡配制到各餐中。碳水化合物应提供总热量的５５－６５（即每天２００－３５０克米面类），糖的摄入量少于总热量的１０，蛋白质占总热量的１０－２０，多选用优质动物蛋白，可溶性纤维２０－３５克／天，不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸占总热量的２０，胆固醇应低于３００ｍｇ／天。应根据具体情况适当调整食物类和数量，特别应注意食物多样性，以提高患者对控制饮食的顺序性。
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此外，还应加强对量的监控，当因病情变化出现进食减少或腹泻、呕吐时，应及时通知医生修改医嘱减少降糖药的用量，以减少低血糖的发生。２．４运动监测 运动时间选择错误及运动量过大时老年糖尿病患者引起低血糖反应原因之一。当运动量明显加量时，要少量加餐；当运动量预知会不足，或就餐时间得不到保证时，要适时减少降糖药的摄入。２．５药物监测 降糖药物的应用是治疗糖尿病的有效手段，无论是口服降糖药还是胰岛素治疗，它可以降低血清葡萄糖水平，维持机体器官、组织在一个正常的内环境状态。但当糖尿病病人应用降糖药的同时，使用喹诺酮类药物时，可造成病人因恶心、呕吐、腹泻及头痛等致血糖升高或降低，要引起注意。３护理干预３．１心理指导老年人在明确自己患有糖尿病时，有的怀疑诊断或不重视其严重后果；有的十分恐惧，对治疗丧失信心，有的重视药物的治疗而轻视节制生活，不限制饮食；有的患者埋怨家属过度控制饮食，自觉生活没有意义等。护理人员应掌握这些心理反应，及时解释说明，使患者保持良好的心境和稳定的情绪，培养广泛的兴趣和爱好，充实生活以形成新的生活方式，从而走出疾病的阴影，提高生活质量，树立战胜疾病的信心，并积极配合治疗。３．２饮食指导饮食治疗是糖尿病治疗最基本的措施。合理的饮食有利于减轻体质量，控制高血糖和防止低血糖，改善脂代谢紊乱和高血压。糖尿病的饮食疗法是治疗糖尿病最根本的方法之一。通过控制饮食，定餐定量，可以减轻胰岛Ｂ细胞负担，恢复部分甚至全部胰岛素的分泌功能。对于老年病人来说，记忆力减弱及饮食的不固定性是一大难题，这就要求我们护理人员要反复阐述并强调饮食治疗的重要性，特别是刚刚被确诊为糖尿病的老年病人，有时候依从性差使相关疾病治疗不能得到最根本的保证，这就更加要求我们对病人甚至家属要交代清楚，甚至反复强调。护理人员更要细心观察及时巡视病人的进餐情况。３．３合理运动患者进行体育锻炼时不宜空腹，应补充少量食物，防止低血糖；若喜欢清晨空腹运动者最好在开始运动前几日监测血糖，若空腹血糖在正常范围之内应先进食少量潭水化合物，以免发生运动中低血糖。最好做有氧运动，如步行、慢跑、骑自行车、做广播操、太极拳、打门球等活动，对于老年患者来说步行活动安全，容易坚持，可作为首选的锻炼方式运动，应以尽量避免恶劣天气，天气炎热应保证水的摄入，寒冷天气注意保暖。随身携带糖果，当出现饥饿感、心慌、出冷汗、头晕及四肢无力或颤抖等低血糖症状时食用。身体状况不良应暂停运动。并且随身携带糖尿病卡片，以避免意外发生。３．４监测血糖血糖值是应用或者调整降糖药时必须准确的一个指标。因此，正确操作血糖仪是糖尿病病人的必修的课程，它在血糖升高或降低时能给临床提供可靠资料，提示病人进行饮食及药物的实时调整。老年病人对低血糖的感知迟钝，如果不能及时发现低血糖症状，加以及时处理，就会贻误病情，甚至威胁生命。因此，对于老年糖尿病病人的症状必须严密观察，处理得当；同时，必须加强相关知识宣教，以减少低血糖症状的发生，及发生时能进行有效的应对。３．５皮肤护理糖尿病患者抵抗力低下，皮肤极易感染，并形成溃疡，好发于足部、下肢。
皮下注射部位易发红，要经常更换注射部位。长期卧床患者更易引起压疮。所以，糖尿病患者要勤翻身、多按摩，被褥保持干燥、平整。一旦发生压疮，应积极治疗。受压部位发红，血液循环不良的皮肤可用红外线照射，２次／ｄ，３０ｍｉｎ／次，皮肤破溃的应按时换药，以百多邦软膏外涂创面或消毒后用溃疡贴保护。分泌物多，发生坏死的应积极换药结合全身抗感染治疗，以利创面愈合。４讨论老年糖尿病低血糖的发生是完全可以预防的。笔者体会，老年患者的饮食指导不宜过分强调。片面过分控制饮食，往往会造成进食量急剧减少，导致营养障碍，体力下降，容易发生低血糖。遇有食欲不振、呕吐、腹泻等症状时，应注意调整降糖药物的剂量；经常监测血糖变化，以防低血糖的发生。老年人自我保护能力差，严禁患者随便增加降糖药物。联合应用多种药物时，一定要注意药物的相互作用对血糖的影响。
参考文献［１］许曼音．尿病学［Ｍ］．上海：上海科学技术出版社，２００３：１０－１２．［２］许曼音．尿病学［Ｍ］．上海：上海科学技术出版社，２００３：１０，４１５．［３］王慧芳．年糖尿病的病因与流行病学西安交大一附院继续医学教育培训教材老年糖尿病相关疾病诊治进展．［４］侯桂梅，张晓．年糖尿病低血糖症的发病特点及预防［Ｊ］．科医学，２００５，８（８）：６６６－６６７
论文作者:翟荣夏
论文发表刊物:《健康必读》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/8/19
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