金卫东 刘艳宾
（新乡市中心医院心内一科 453000）
【摘要】目的: 探讨右心室不同部位起搏后心功能的变化。方法：因病态窦房结综合征(SSS) 或房室传导阻滞(AVB) 患者接受DDD 或VVI 起搏治疗，对于右心室电极植入部位，分别选择右室心尖部(RVA) 起搏及右室流出道(RVOT) 起搏。观察术前、术后心电图QRS 时限的变化； 在常规二维超声切面上测量左房内径、左室收缩及舒张末期内径、室间隔厚度、E 峰、Ea、左室射血分数；通过QRS 时限和Tei 指数的相关性评价起搏对心功能影响。结果: 与术前相比，两组术后心电图QRS 时限均有所增加，但RVOT 组QRS 时限增量较RVA 组小.RVA 组左房内径、左室收缩末期内径较术前扩大(P<0.05)，射血分数较术前减少(P<0.01);RVOT 组射血分数较术前减少(P<0.01)，减少程度较RVA 组小；RVA 起搏时较RVOT 起搏时E/Ea、Tei 均显著增加；结论:1. 与RVA 起搏相比，RVOT 起搏QRS 波形态及时限较窦性心律时变异较小，心电除极向量更趋于正常；2. 比较Tei 指数等指标，认为RVOT 起搏有益于延缓起搏后心脏形态及心功能的恶化。
【关键词】右室流出道起搏 ；右室心尖部起搏；心功能
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）06-0047-02
最初的起搏治疗主要是心尖部起搏，但心尖部VVI 起搏丧失了房室同步，此后双腔DDD 起搏器应运而生。但近年来连续公布的CTOPP 试验、MOST 试验、UKPACE 试验等循证医学结果表明，尽管DDD 起搏器可以保持房室同步性，但DDD 起搏并不能改善患者的心脏性死亡率、中风和其他血栓栓塞事件联合发生率及心衰发生率。为此，人们对右室心尖部起搏的传统术式提出了疑问。本研究拟对接受起搏治疗的患者，应用常规心电图、常规心脏超声心动图、组织多普勒技术分别评价右室心尖部与流出道起搏对于心室同步性及心功能的影响，探讨右室流出道起搏的可行性和合理性。
资料与方法
1. 对象和分组：入选2009 年12 月至2012 年12 月在我院住院的25 例病窦综合征和 26 例完全性房室传导阻滞患者。视病情植入 VVI 或DDD 型起搏器。按照心室电极固定部位不同分为RVA 起搏组 与RVOT 起搏组。
2. 术前检查：所有患者在植入前均接受同步12 导联心电图及超声心动图检查，采集患者术前QRS 时限、左房内径、左室收缩末期内径、左室舒张末期内径、射血分数、室间隔厚度等参数。
3. 起搏器植入后患者随访：
3.1 起搏器程控随访：术后根据患者自身的房室传导调整起搏器的房室间期(Atrial Ventricular Delay，AVD) 设置，保持心室起搏比例在90-100% 范围内，在整个随访期间维持不变，其余参数可根据随访时患者实际情况和临床需要作相应调整。
3.2 心电图检查：为了确切评价起搏QRS 时限变化，予起搏器植入术前、植入术后即刻、植入后6 个月分别描记心电图， 选取12 导联中时限最宽者进行测量，采用人工测量模式，测量连续3 个心动周期的QRS 时限，取其均值。
4. 超声心动图检查：所有患者各阶段常规超声心动图，多普勒超声心动图检查，由心超室操作熟练的同一名医师完成。检查过程中采用盲法测定各项指标，严格质量控制。
Tei 指数测定：Tei 指数＝（等容收缩期时限＋等容舒张期时限）/ 射血间期。Tei 指数是一种综合评价心脏收缩功能和舒张功能的新指标，指数数值大小和心功能呈负相关，正常人为0.47 左右。
5. 统计学分析：使用SPSS 16.0 统计软件进行分析和检验， 计量资料以均数士标准差表示，两组计量资料均数比较呈正态分布且方差齐时用t 检验。计数资料采用卡方检验。组间两两比较时，方差齐性和方差不齐性样本分别用Bonferroni 检验和Dunnetts 检验比较；双侧检验P<0.05 为差异有统计学意义。
结果
1.RVA 组与RVOT 组术前、术后及六月随访时QRS 时限及两组术前后QRS 增量的比较
讨 论
人工心脏起搏技术已成为严重缓慢性心律失常唯一有效的治疗方法。常规DDD 或VVI 起搏通常采用RVA 起搏。但该部位起搏改变了正常心脏的激动收缩顺序，导致心脏组织重塑及电学重塑、心脏收缩功能下降，可能增加房颤、心力衰竭等发生[4]。RVOT 起搏因其可获得接近生理的心室激动顺序， 操作相对可行而成为生理性起搏研究的重点和热点。Tse[6]、Giudici[7] 和Decock [8] 等研究了RVOT 起搏，证实其血流动力学优于RVA。但Bruce[9]、Gold[10] 等的研究显示RVOT 起搏与RVA 起搏相比，血流动力学无明显改变。
在其他条件不变时，起搏心电图QRS 波群的时限可以间接反映心功能情况。动物实验证明体表心电图的QRS 波时限不仅反映心脏的电活动，而且和左室功能有关，即改变起搏部位后如果QRS 波时限缩短则左心室功能就会有所提高。RVA 起搏时，兴奋从心尖部传导到间隔部，从右心室传导到左心室， 使得左心室激动明显晚于右心室，体表心电图显示QRS 时限明显增宽，电轴左偏，表现为左束支阻滞。RVOT 起搏产生从心底到心尖的心室激动，在体表心电图上出现接近正常的QRS 轴向；本研究结果显示，RVOT 组与RVA 组起搏后QRS 时限均较起搏前增宽，但RVOT 组增量小于RVA 组其心电轴接近正常心电轴，说明RVOT 起搏较RVA 起搏的QRS 波与窦性心律时QRS 波形态变异较小，除极向量更趋于正常，因此从理论上讲，RVOT 起搏时对左室功能的影响较小。
大量的动物实验以及临床研究均表明左右心室不同步收缩以及RVA 起搏所造成的左心室间隔异常运动与左心室射血分数明显负相关。赵波等] 研究认为长期右室心尖部起搏可造成三尖瓣反流增加。Karpawich 等研究表明，长期的RVA 起搏还可以导致起搏局部部位和临近部位的心肌细胞出现排列紊乱、退行性改变、钙沉积、心脏扩大、心肌肥厚等病理性损伤。本研究显示，RVA 组起搏后其左房内径及左室收缩末期内径均较起搏前有明显扩大，射血分数较术前降低。RVOT 组其射血分数较前有所降低，但其减少程度要小于RVA 组。反映心室舒张功能的E/Ea 及收缩与舒张功能的Tei 指数在RVA 组与RVOT 组间存在显著差异。说明，RVOT 组较RVA 组对心功能的影响较小。
综上所述，心脏起搏是目前治疗缓慢性心律失常的唯一有效办法，但心室起搏对于心室的舒张与收缩功能可产生负面影响。因此，对于房室传导功能尚未完全丧失的患者尽量减少心室起搏，鼓励自身的房室传导，尽量维持正常心室激动顺序， 而对于房室传导阻滞的患者，应选择更符合生理的起搏点如RVOT 起搏，以求减少对心脏形态及收缩舒张功能的影响。
参考文献：
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论文作者:金卫东 刘艳宾
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第6期供稿
论文发表时间:2015/9/7
标签：时限论文; 心室论文; 功能论文; 房室论文; 心尖论文; 心电图论文; 患者论文; 《中国医学人文》2015年第6期供稿论文;