中南大学湘雅二医院中心ICU 湖南长沙 410001
摘要：目的：分析在ICU机械通气患者临床护理中，集束化镇静镇痛护理的应用效果。方法：选取我院于2015年1月至2015年12月收治的92例ICU机械通气患者为研究对象，集束化镇静镇痛护理于7月开始启动，按时间顺序1月～6月收治的机械通气时间大于48h的患者为参照组，7月～12月收治的机械通气时间大于48h的患者为干预组，参照组与干预组各46例，参照组未实施集束化镇静镇痛护理，干预组实施集束化镇静镇痛护理。对比两组患者的机械通气时间、ICU治疗时间、死亡率、谵妄发生率。结果：干预组患者机械通气时间和ICU治疗时间同参照组患者比较明显缩短，差异具有显著性（P ＜ 0．05）；干预组患者死亡率和谵妄发生率显著降低（P ＜ 0．05）。结论：在ICU机械通气患者临床护理中，集束化镇静镇痛护理具有较好的应用效果，值得推广。
关键词：集束化；护理；镇静镇痛；机械通气；
机械通气治疗在重症监护室（ICU）是危重患者常见的治疗手段，然而由于人工气道建立、本身基础疾病的严重、以及对各种疼痛不能或无法准确表达等诸多因素，患者常常会出现躁动不安，不配合治疗及护理，进一步使机体产生应激反应，导致病情加重，甚至危及生命。临床上对机械通气患者给予镇静镇痛是非常重要的治疗，可以提高患者对气管插管和治疗过程中的耐受能力、缓解患者的治疗痛苦、确保患者的治疗与护理能顺利进行具有重要意义[1]。我院ICU于2015年1月至2015年12月收治的92例ICU机械通气的患者作为研究对象，具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院于2015年1月至2015年12月收治的92例ICU机械通气患者为研究对象，纳入标准：年龄≥18岁，机械通气时间≥48ｈ，取得患者及其家属同意。排除标准：认知功能障碍患者，神经肌肉疾病或四肢活动障碍，对镇静镇痛药物过敏，重症哮喘，严重 ARDS，高血压危象，心肌缺血等每日唤醒禁忌证患者。集束化镇静镇痛护理干预7月开始启动，按时间顺序1月～6月收治的机械通气的患者为参照组，7月～12月收治的机械通气的患者为干预组，参照组与干预组各46例，参照组未实施集束化镇静镇痛护理干预，干预组实施集束化镇静镇痛护理干预。参照组男性患者26例，女性患者20例，年龄28-77岁，患者急性生理及慢性健康状况评分Ⅱ（A-PACHEⅡ）评分为（17.1±2.1）分；干预组男性患者31例，女性患者15例，患者年龄29-78岁，患者急性生理及慢性健康状况评分Ⅱ（A-PACHEⅡ）评分为（16.9±2.3），两组患者在性别、年龄、急性生理及慢性健康状况评分 Ⅱ（A-PACHEⅡ）评分等方面均无明显差异，具有可比性。
1.2 干预方法
1.2.1 成立集束化干预小组
ICU成立由医护人员共同组成的镇静镇痛集束化干预小组，小组成员统一进行业务培训，培训形式为理论授课，床旁提问和示范。ICU科室主任担任组长，负责协调和指示工作；护士长担任副组长，负责监督方案的落实情况；医师负责制定患者的镇静镇痛方案及目标、对自主呼吸试验的实施和效果进行评价；护士负责镇静镇痛的评估与检测、根据评估结果调整药物剂量、实施每日唤醒方案等相关任务；选出一名资料员，对资料进行整理和归纳。引入PDSA偱环，通过计划、实施、研究和总结循环改进不足之处，每月进行工作总结，对于存在的问题进行分析，制定出改进措施并认真执行和落实好。
1.2.2 程序化镇静镇痛
1.2.2.1患者评估
在镇静镇痛治疗前首先全面评估患者，识别疼痛的原因、疼痛的程度、目前的病情、当前患者情绪状态等，在镇痛的基础上再进行镇静治疗，并且综合患者病情制定个性化镇静镇痛治疗方案、选择个性化的镇静镇痛控制目标。
1.2.2.2镇静镇痛控制目标
2013年PAD指南推荐使用疼痛行为量表（BPS）或重症疼痛观察工具（CPOT）对ICU病人进行疼痛客观评估[2]；指南提出Richmond躁动－镇静量表（RASS）和镇静－躁动量表（SAS）是评估成年ICU 病人镇静质量与深度最为有效的工具 [3]。镇静目标为镇静评分（RASS）0或-1分。镇痛监测为CPOT 评分大于或等于3 分则代表镇痛不足。责任护士每隔 2h 对患者进行 1 次镇静评估，每隔 4h 对患者进行 1 次镇痛评估，如果镇静、镇痛评分结果在目标值范围内则给予当前剂量持续泵入维持，如果镇静镇痛不足或过度则相应增加或减少泵入剂量，每增加或减少泵入剂量后，每隔 1h 对患者进行 1 次镇静镇痛评估，如果还没有达到目标值，则继续调整泵入计量，如此循环2次依然没有达到目标范围，则对患者进行全身评估，告知医生，查找原因并做处理
1.2.2.3 镇静镇痛药物选择
镇静镇痛药物的种类很多，对于机械通气患者应遵循以下原则：先充分镇痛，然后在此基础上开始镇静治疗；尽可能选用起效快、半衰期短、体内蓄积少、唤醒快、没有戒断反应、对心血管系统影响小的药物；给药方式选择负荷给药和根据患者体重使用微量泵持续静脉泵入维持。2013 PAD指南建议，为提高成人机械通气病人的临床预后，应用非苯二氮卓类药物（右美托咪啶或丙泊酚）较苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮）的镇静策略更为可取 [4]。Strom等[5]通过对140例机械通气病人随机对照实 验研究得出，应用阿片类镇痛药物减少了镇静药物的剂量，降低了谵妄的发生率。用药期间要注意观察患者生命体征和意识的变化，尤其是给予负荷剂量时要进行严密的心电监护，观察有无自主呼吸抑制及血压下降等情况的发生。
1.2.2.4 每日唤醒
ICU患者在机械通气治疗过程中，镇静镇痛是最为常见的一种治疗方式，主要目的是减轻病人疼痛，增加病人舒适感、消除焦虑、促进睡眠、减少机械通气时人机对抗、降低机体代谢速度?提高治疗依从性。然而不规范的操作使病人出现药物蓄积、过度镇静、谵妄、获得性肌无力等状况。为此，Kress等[6]于2000年提出了每日唤醒策略（DIS）。在镇静基础上实施每日唤醒策略，既可避免镇静过度的弊端，又能及时评估病人病情，提高撤机可能性。护理人员每日8点定时停止镇静剂的输注，直至患者清醒并能正确回答至少3～4个简单问题，如果逐渐表现出不适或躁动，重新以原镇静剂量的0.5倍的量开始给药至目标镇静水平，待撤机条件成熟时逐渐减量至停用镇静剂撤机。实施每日唤醒措施期间严密监测病人生命体征、意识、感觉和运动等情况，注意观察呼吸机的模式和参数，评估撤机拔管的可能，如有异常及时报告医生处理。
1.2.2.5镇静镇痛治疗撤离原则
针对镇静镇痛治疗 ＞ 7d或给药剂量较大患者，镇静镇痛治疗的撤离要遵循逐渐减量的原则，避免快速撤离导致患者出现的极度躁动，其他患者可快速停药。
1.2.2.6 镇静镇痛期间肢体锻炼护理
ICU护理的重点主要是复苏和生存，往往忽视了神经肌肉功能的损伤[7]，然而ICU 获得性肌无力在重症病人中的发生率达25%～60%，延长了机械通气时 间、ICU治疗时间，增加了病死率[8]。护士要尽早根据患者的身体情况进行适量的运动和锻炼，严密监视患者的病情、肌力恢复情况以及意识状态，并定时给患者翻身。每天对患者的关节进行活动锻炼，每天进行3次，每次锻炼时间为20min为宜；当患者的个人意识清醒后，护理人员可以与患者进行沟通并对患者的关节进行主动加被动运动锻炼。若患者的上肢肌力达到三级，护理人员可以指导患者自行锻炼。
1.2.3 谵妄的管理
谵妄在重症机械通气病人中的发生率高达60%～80% [9]，谵妄的发生延长了机械通气时间、住院时间，损害病人认知功能[10]。冯洁惠等[9]研究认为，谵妄管理最重要的一步就是通过信效度高的评估工具进行早期识别。目前ICU医生和护士使用最为广泛的谵妄评估工具是CAM-ICU，平均评估时间仅需2min～5min[2]。由2名护士用ICU谵妄评估诊断表（CAM-ICU）和Richmond躁动-镇静量表（RASS）相结合对患者进行谵妄评估，若没有谵妄，则每8h再用CAM-ICU进行评估；若谵妄为阳性，再由医生进行鉴别诊断，关注引起谵妄的原因并对症治疗。
1.3 临床观察指标
分别对比两组患者的机械通气时间、ICU治疗时间、死亡率、谵妄发生率。
1.4 统计学方法
本研究所得数据均经由SPSS20.0软件包进行检验，计数资料表示为（n，%），利用X2对其加以检验，计量资料表示为（），利用t值对其加以检验。若两组患者各项数据经对比后P＜0.05，表明差异存在统计学意义。
2 结果
2.1 两组机械通气时间、ICU治疗时间比较，结果见表1
3 讨论
在ICU病房治疗中，机械通气是最为常见的一种治疗方式，可以帮助患者更好地呼吸，以此保证更好的治疗。由于本身基础疾病的严重、伤口的疼痛、气管插管、各种侵入性的操作以及陌生环境的原因使患者产生强烈的应激（如烦躁不安，焦虑，紧张），为了减轻患者的应激反应，提高患者的舒适度和安全性，机械通气的患者需要规范的镇静镇痛护理予以辅助显得尤为重要，但是，在临床治疗中，很多患者出现了镇痛不理想或过度镇静等现象，导致护理工作存有漏洞。
集束化护理是最近几年临床护理中的一种新型护理理念，主要是指以循证医学为基本点，将目前已经存在的各种有效的护理方法结合到一起，以此实施更为科学的护理[11]。传统的ICU机械通气患者护理，缺乏对患者整体进行合理评估，忽视患者镇静镇痛的需要，这样很容易造成患者护理工作不到位。集束化护理可以帮助护理人员更为全面地掌握患者整体情况，且带有循序渐进的特征，可以保证患者护理工作的持续性、个体性、科学性。我院护理人员在实施集束化镇静镇痛护理工作的过程中，加强对工作人员的培训，采用程序化的镇静镇痛方略，谵妄的及时监测和处理，等措施结合在一起，更加符合患者的病情变化与护理需求，可以明显缩短患者机械通气时间和ICU治疗时间，有效降低患者的死亡率，减少患者发生谵妄的机会，能加速患者的康复进程，减少住院费用，提高护理质量，这充分体现了集束化镇静镇痛护理的应用优越性。
参考文献：
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论文作者:匡碧芬,赵先美
论文发表刊物:《健康世界》2016年第9期
论文发表时间:2016/7/18
标签：患者论文; 机械论文; 时间论文; 剂量论文; 病人论文; 疼痛论文; 评分论文; 《健康世界》2016年第9期论文;