（山西省阳泉市第一人民医院呼吸内科 山西 阳泉 045000）
【摘要】目的：分析肺栓塞（PE）的临床特点，以提高对PE的认识。方法：对2004年-2015年我科入住的103例肺栓塞患者临床表现、辅助检查等临床资料进行回顾性分析。结果：103例患者中，下肢静脉疾病及手术是主要的两大危险因素，临床症状中，呼吸困难最多见，辅助检查中D二聚体敏感性高，血气分析、心电图、心脏彩超可辅助诊断。结论：肺栓塞临床表现缺乏特异性，应重视病史、症状及D二聚体、血气分析、心电图、心脏彩超联检，必要时行ECT或CTPA确诊。
【关键词】肺栓塞；危险因素；D二聚体
【中图分类号】R563.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）24-0102-02
肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干和(或)分支所引起的以肺循环障碍为主要表现的临床病理综合征， PE 发病率逐年增高，在心血管疾病中仅次于冠心病及高血压[1]，病残率高。由于其起病无特异症状,故在临床上误诊或漏诊常易发生。本研究对2004年1月-2015年10月我科住院的103例肺栓塞患者进行了回顾性分析，现报道如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料
103例PE患者，其中男55例，女48例，年龄32～87岁，平均61．8岁。合并症中：下肢静脉疾病（包括下肢静脉炎、下肢静脉曲张、下肢深静脉血栓或肌间静脉血栓）72例（69.9%）为最多，其次各种手术（普外科、骨科、妇产科、胸外科手术）43例（41.7%），肿瘤30例（29.1%）、外伤28例（27.2%）（见表1）。
1.2 临床表现
症状多种多样，其中呼吸困难最多见占89.3%，其次为胸闷或胸憋42例（40.8%），一过性晕厥23例（22.3%），还可表现为心悸、发热、胸痛、咯血或痰中带血，同时出现呼吸困难、咯血、胸痛（“肺栓塞三联征”）10例（9.7%）。（见表2）。
1.3 辅助检查
1.3.1常规检查项目①血气分析：PaO2下降<75mmHg者60例（58.3%）；②D二聚体阳性或（>500ug/L）88例（85.4%）（注：94例患者检查该项目，采用方法不一样）；③心电图SIQIII TIII43例（41.7%）；④超声心动图（UCG）检查：肺动脉高压或右房室增大55例（53.4%）。⑤胸部X线片区域性肺纹理减少28例（27.2%），局部浸润影22例（21.4%）。
1.3.2进一步确诊检查肺通气/灌注扫描（ECT）确诊41例（39.8%），CT肺动脉造影成像（CTPA）确诊43例（41.7%），UCG确诊6例（5.8%），高度疑似病例13例（12.6%）。
1.4 诊断方法
参照2008肺栓塞指南，制定诊断标准需满足以下4项中任意一项：CTPA提示肺动脉阻塞或肺动脉内充盈缺损；肺ECT扫描提示单发或多发的血流灌注缺损，结合胸片或肺通气显像，通气／血流比值不匹配；UCG发现肺动脉内血栓；突发进行性加重的低氧血症，胸片未见异常，D二聚体明显升高，UCG提示肺动脉高压、肺心病，排除其它疾病。
1.5 治疗及转归
溶栓并抗凝治疗55例，48例治愈，7例死亡。单纯抗凝治疗48例，44例治愈，4例无效或患者放弃。
2.讨论
PE的临床表现不典型，经常被误诊为肺炎、冠心病、短暂性脑缺血发作、AECOPD，漏诊率亦较高。近年来，随着血浆D二聚体、CTPA在临床上的综合应用，肺栓塞的确诊率有了明显提高。
引起肺栓塞的原因很多，其易患因素包括深静脉血栓、手术创伤、高龄、长期制动、心肺疾患、中心静脉插管、肿瘤等[2]。103例PE患者中，下肢静脉疾病及手术是PE发病的两大主要危险因素。
下肢静脉疾病包括下肢静脉曲张、下肢静脉炎、下肢深静脉血栓、小腿肌间静脉血栓。据国外文献报道，82%的PE患者可发现有DVT，另有文献报道DVT的发生率60～70%[3]，提示PE的栓子主要来自深静脉系统。PE与DVT共属于静脉血栓的两种类型，PE的栓子75%～90%来自下肢深静脉系统，致死性血栓多数来源于近端深静脉[4]。大部分DVT首先是在下肢腓肠肌静脉丛部位形成血栓，随后向近端延伸至膝部、股部。因此，相对于股、髂静脉血栓来说，小腿肌间静脉检出率明显更高，近年研究显示后者可能为引起肺栓塞的一个主要因素。由于小腿肌肉内静脉瓣数量较少，周围无深筋膜等坚硬组织，管腔易扩张，成为血栓的一个好发部位[5]。Maromi等通过肺通气/灌注扫描、肺动脉造影、下肢静脉造影等方法得出的结论：>7mm的比目鱼肌静脉血栓是肺栓塞栓子的重要来源[6]。因此，重视小腿肌间静脉血栓的处理，可能是预防致死性PE的重要方面。
手术后发生肺栓塞原因较多：手术可直接损伤局部组织和血管壁；术前禁食、灌肠而又补液不足，可导致脱水及血液浓缩；术后应用止血药物；术前、术中及术后输血，亦使血液黏稠度增大，血液呈高凝状态；由于采用全麻术后需要较长时间卧床；手术创伤引起血小板聚集能力增强，纤维蛋白溶解能力下降等导致血流缓慢、淤滞，易形成静脉血栓。值得注意的是，由于术后抗凝的常规使用，近年骨科手术后PE发病率明显下降。
本研究中，合并恶性肿瘤的患者30例（29.1%），在危险因素中排第三，其原因可能为：肿瘤组织的机械性压迫使静脉血液回流受阻，肿瘤细胞表达和分泌某些促凝物质与纤溶活性抑制物使血液处于高凝状态，某些化疗药物可导致患者蛋白C、蛋白S缺乏，抗凝血酶减少。
临床症状方面：89.3%的患者存在程度不同的呼吸困难，或表现为明显气喘，或自诉气紧、气短，部分患者伴胸闷、胸憋症状，以晕厥为首发表现近年有所增多（22.3%）。PE发生晕厥的主要原因如下：①PE加重心脏负荷，导致引起血流动力学不稳定的快速或缓慢心律失常而出现晕厥。②急性右心室衰竭，影响左心室充盈，使心输出量下降，导致脑动脉供血减少发生晕厥。③PE可以引起血管迷走性反射，导致晕厥。仅有10例患者同时具备呼吸困难、胸痛、咯血三联征。个别患者表现为心悸、消化道症状亦应当引起注意。以猝死为主要表现临床最为凶险，治疗效果差，多为排除其他疾病后推测性诊断。
在检查方面，目前普遍认可的肺栓塞诊断金标准包括CTPA及介入肺动脉造影等，但此类检查不适于高龄（>70岁）、重症、肾功能不全、机械通气患者。ECT在合并慢性阻塞性肺病、肺癌、肺实变等器质性肺病患者中，敏感性及特异性均下降。D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高，敏感性强;但D一二聚体阴性的人群中仍有0.3%～5.6%的患者存在肺栓塞,当栓子较小、纤溶酶原减少、血栓出现在远端、在发病较早期或较晚期测D-二聚体都有可能得到阴性结果[7]。本研究中，心电图呈典型SIQIII TIII改变者仅占41.7%，血气分析显示缺氧（PaO2<75mmHg）者占58.3%，因此依据心电图、血气分析结果判断PE并不可靠。
研究发现，不经治疗的PE病死率为20%～30%，而诊断明确并治疗者病死率降至2%～8%[8]。因此，提高PE患者的诊断率，可以更好地挽救PE患者的生命。在PE患者筛查上，重视病史、症状及血气分析、心电图、D二聚体、心脏彩超联检是必要的，对于高度可疑患者行CTPA或ECT可以最终明确诊断，及时给予溶栓或抗凝治疗，能很好地降低患者病死率。
【参考文献】
[1]李树林，刘淑兰．肺栓塞 6 例临床分析[J].军医进修学院学报，2011,32（5）:529-531．
[2] Anderson FA，Spencer FA．Risk factors for venous thromboembolism [J]．Circulation，2003，107(23 Suppl1)：9．
[3] Kucher N，Rossi E，De Rosa M，et a1．Massive pulmonary embolism．Circulation,2006,113:577-582．
[4]张运剑，陆慰萱．慢性血栓栓塞性肺动脉高压的现状与进展．中国危重病急救医学,2004,16:506-509．
[5]孟华,姜玉新.孤立性小腿深静脉血栓的超声诊断[J].中国医学影像技术,2002,18(9):919-921.
[6] Ohgi S,Tachibana M ,Ikebuchi M ,et al. Pulmonary embolism in patients with isolated aoleal vein thrombosis. Angiology,1998,49 (9):759-764..
[7] Keeling DM，Mackie IJ，Moody A，et a1．The diagn06is of deep vein thrombosis in symptomatic outpatients and the potenial for clinical assessrnent and D-dimer assays to reduce the need for diagnostic imaging[J].Brit J Haem，2004，124(1):15-25．
[8] Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism．Task Force on Pulmonary Embolism，European Society of Cardiology［J]．Eur Heart J,2000；21(12):1301-36．
论文作者:马剑锋
论文发表刊物:《医药前沿》2017年8月第24期
论文发表时间:2017/9/5
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