1.攀枝花市中心医院超声科 617067；2.攀枝花市妇幼保健院超声科 617000
摘要：目的：探讨孕11-14周检测胎儿静脉导管对诊断胎儿先天性心脏病应用价值。方法：在孕11-14周对1800例胎儿常规检测静脉导管频谱及血流参数，分析其与胎儿先心病之间有无关系；结果：正常胎儿组与先天性心脏病胎儿组相比，S/D、PI、PLI、PVIV明显增高，S、D、A、TAmax无明显差异；以静脉导管频谱及血流参数任意一项异常视为静脉导管异常，分为静脉导管异常组与正常组，静脉导管异常组与胎儿先天性心脏病有明显关系。结论：孕11-14周检测胎儿静脉导管有利于胎儿先天性心脏病的早期检出，可作为基层医院胎儿先天性心脏病的筛查方法，提高胎儿期先心病的检出率。
关键词：先天性心脏病；静脉导管
The value of fetal ductus venosus in diagnosis of fetal congenital heart disease in 11 to 14 gestational weeks
Shen Jun-ling1，Wu Wen-xia2*，Xiong De-qing2，Hu Yanmei2，Xu YongLian2
1. Department of Ultrasound，The Central Hospital of Pan Zhihua 617067；
2.Panzhihua Maternal and Child Health-Care Hospital，Panzhihua，Sichuan 617000
[Abstract]：Objective：To evaluate the application of fetal ductus venosus in diagnosis of fetal congenital heart disease in 11 to 14 gestational weeks. Methods：1800 cases of fetal ductus venosus flow Flow spectrum were detected and recorded in 11 to 14 gestational weeks. To analysis of the relation between ductus venosus and fetal congenital heart disease. Results：S / D、PI|、PLI、PVIV increased significantly between normal fetuses and congenital heart disease group，S，D，A、TAmax are no significant difference between two groups；spectrum and blood flow parameters of any of eleven deemed abnormal groups，there are significant difference between abnormal groups and congenital heart disease. Conclusion：It is conducive to early detection of congenital heart disease by derecting fetal ductus venosus in 11 to 14 gestational weeks. It can be used as screening for fetal congenital heart disease in the primary hospital，improveing fetal congenital heart disease detection rate.
[keywords]：congenital heart disease，ductus venosus
胎儿先天性心脏病（Congenital Heart Disease，CHD）是较为常见的胎儿先天性畸形之一，发病率约占0.4-0.8%，有报道20%的先天性心脏病胎儿出现死产，30%的新生儿死亡[1]。产前超声检查是筛查、诊断胎儿先心病的首选方法，但是由于该病变的进展、胎儿体位以及孕妇腹壁脂肪等影响，使得胎儿先天性心脏病的产前诊断率较低[2]。特别对远离产前诊断中心的地区，不能进行胎儿超声心动图的检查，胎儿先心病产前检出率就更低。同时，胎儿超声心动图检查对医院、设备及人员的要求均较高，不可能也没有必要对每一个胎儿进行胎儿超声心动图检查。因此，对胎儿先天性心脏病寻找一种简单、易于操作的方法进行初步筛查就显得十分必要，既利于对高危人群再进行针对性检查，又节约人力、物力。
静脉导管（Ductus Venosus，DV）作为胎儿体内三条动静脉交通支之一，将来自脐静脉的高氧血液经右心房及卵圆孔运送至左心系统，再经主动脉输送到全身各处，对于胎儿的生长发育起着至关重要的作用[3]。其特殊的解剖位置也决定了它为胎儿心肌及大脑供应高氧血的重要性。来自脐静脉的高氧血经静脉导管分流至右心房，其分流程度取决于血管管径、气压梯度及血液粘滞度，任何影响到心脏前后负荷的情况都会导致压力梯度的改变从而引起DV频谱及波形改变。因此我们认为对DV的测量可以辅助诊断胎儿CHD[4]。
1.资料与方法
1.1研究对象
2012年10月至2014年10月通过对1800例11-14周的胎儿进行超声检测胎儿静脉导管的频谱及血流参数，引产后尸体解剖或出生后新生儿超声心动图确诊为胎儿先天性心脏病15例，年龄18~45岁，平均年龄23.5±1.6岁。7例有孕早期感冒发热史，3例有接触有毒物史，2例经羊水穿刺检查有神经系统缺陷高风险史，2例有自然流产史，1例有死胎史。
1.2使用仪器
VOLUSON E8彩色多普勒多功能超声诊断仪，检查频率为3.5~5MHz。
1.3检查方法
孕妇取仰卧位：在胎儿安静状态下测量，将胎儿胸腔及腹部占据整个图像，在胎儿躯干右腹正中矢状切面静脉导管入口处行彩色多普勒超声检查。取样容积为0.5-1mm，声速血流夹角<30°，获取至少5个以上连续整齐的心动周期频谱平均值由仪器内设的测量软件进行自动测算，控制检查时间<6 min，行彩色多普勒超声检查，得到静脉导管的频谱及血流参数测值。正常频谱为“两峰一谷”的全心动周期正向血流（S-D-A），当出现a波消失或者反向（AREDF）时反复测量3次以排除假阳性。
随访：所有病例于22~24+周行胎儿心脏超声心动图检查观察有无畸形；并均于产后行小儿超声心动图或引产后尸检确定有无心脏畸形。
1.4 统计
采用SPSS 11.5 统计软件，分为正常组及先心病组。计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，计数质料 2检验，以P<0.05有统计学差异，并求出各参数的95%可信区间。
2.结果
超声检测胎儿静脉导管频谱并行超声心动图检查与引产后尸检或产后行超声心动图检查对照。1800名孕妇均记录到胎儿静脉导管频谱，其中，共检出胎儿先天性心脏病15例，检出率为0.83%。其中室间隔缺室6例，大动脉转位4例，单心室畸形2例，永存动脉干畸形3例，15例中有12例合并其他部位畸形，主要有脑积水、唇裂、手足姿势异常等。上述畸形均和引产后尸检、产后行超声心动图检查的结果符合。
2.1 正常胎儿组与先天性心脏病胎儿组静脉导管血流参数组间比较（表1），S/D、PI、PLI、PVIV测值两组间差异有统计学意义，S，D，A、TAmax测值两组间差异无统计学意义。
3 讨论
胎儿先心病是胎儿较常见的先天性畸形之一，其胎儿死产及新生儿死亡率均较高。即使存活下来的缺陷儿不仅需要高额的治疗费用，而且给家庭造成沉重的心理及精神负担。因此，先天性心脏病出生缺陷的现状已经不仅仅是一个严重的公共卫生问题，而且已成为影响经济发展和人们正常生活的社会问题。产前超声检查是筛查、诊断胎儿先心病的首选方法，但是由于病变的进展、胎儿体位以及孕妇腹壁脂肪等影响，使得胎儿先天性心脏病的产前诊断率较低。进行胎儿心脏检查费时较长且对仪器、检查人员的要求均较高，目前只能在国家批准的产前诊断中心才能进行专业的胎儿超声心动图检查，不利于大面积筛查。因此需要寻找一种新的方法对该疾病进行筛查。而检测胎儿静脉导管对胎儿先天性心脏病早期诊断中的有非常重要价值[5，6]。
静脉导管是仅在胎儿期存在的血管，连接脐静脉和下腔静脉，运输高含氧血进入右心房，在确保脐静脉内富氧血充分供应胎儿的颅脑和心肌方面起了十分关键的作用[7]，是胎儿期非常重要的血液循环通路。当胎儿心脏发育异常或结构发生改变的时候，静脉导管内的血流情况就会发生改变，一旦导致心房压升高势必会影响到静脉导管的血流。这已经为近年来研究资料所证实[5]。
本组病例中，用DV预测胎儿先天性心脏病的敏感性、特异性及准确性均较高，说明DV用于胎儿先天性心脏病的筛查是可行的。本组病例中误诊8例，误诊率为6.7%，分析原因为DV在其他畸形或缺氧引起心功能不全时也会出现异常，导致这部分病例出现误诊。此外，由于11-14周胎儿活动度较大，检测DV时有一定困难且有部分检查医师操作不熟练，误把干扰当成异常频谱。本组病例中漏诊1例，漏诊率为0.4%，该例患儿产后行新生儿超声心动图检查发现为室间隔膜部的小缺损，分析原因为胎儿期缺损较小未引起心脏血流动力学的明显改变，右心压力未见明显升高，故而漏诊。
通过分析静脉导管频谱及血流参数的变化，可对胎儿心脏结构和功能状态做出初步诊断，为进一步详细检查胎儿心脏结构和功能提供有价值的诊断线索。胎儿静脉导管多普勒血流检查，与胎儿心脏超声检查比较，具有检测方法简便、技术要求相对较低的优势，特别适宜于在基层医院及非产前诊断中心的医院开展。作为胎儿先心病的初筛手段，发现问题及时到产前诊断中心进一步检查，从而提高胎儿先心病的检出率。
目前，胎儿先心病的临床诊断主要依赖于超声心动图发现胎儿心脏结构异常，而胎儿心脏结构一般在妊娠20-28周之间比较清晰。但静脉导管在孕早期就可以被记录到。因此，在孕早期开展此项检查，可在相对较早的时间检出胎儿先心病，减轻孕妇痛苦及经济负担。
参考文献：
[1]李胜利.胎儿先天性心脏病的筛查和诊断［J］. 中国实用妇科与产科杂志，2010，26（12）：37-39.
[2]李丽芳，叶真.静脉导管与胎儿畸形的关系研究［J］.福建医药杂志，2013，35（5）：9-11.
[3]艾先梅，陈晓国，邓享雄等. 静脉导管多普勒血流检测诊断胎儿先天性心脏病的价值［J］.海南医学，2015，26（13）：62-64.
[4]艾先梅. 胎儿静脉导管多普勒血流检测在产前诊断中的应用［J］. 医技与临床，2013，10（17）：96-97.
[5]周荣生.彩色多普勒超声在孕晚期胎儿预后判断中的应用价值[J].当代医学，2014，22（14）：141-142.
[6]韦丽萍，李芳.胎儿先天性心脏病的产前超声诊断分析[J].当代医学，2012，18（10）：96.
[7]Jouannic JM，Thieulin AC，Bonnet D，et al. Measurement of nuchal translucency for prenatal screening of congeniral heart defects：a population-based evaluation[J]. Prenat Diagon，2011，31（13）：1264-1273.
论文作者:申俊玲1,伍文霞2,熊德庆2,胡艳梅2,徐永莲2
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第7期
论文发表时间:2018/5/23
标签：胎儿论文; 导管论文; 静脉论文; 先天性论文; 超声论文; 心脏病论文; 多普勒论文; 《中国误诊学杂志》2018年第7期论文;