滨州医学院附属东营市人民医院 257000
甲状腺微小癌是指癌灶直径在1.0cm以内（包含1.0cm）的甲状腺恶性肿瘤[1]，即便癌灶侵出甲状腺包膜以外，甚至已经出现并淋巴结转移以及出现身体其他器官的转移。因此，甲状腺微小癌覆盖了很宽范围，大约占到全部的甲状腺癌的 6％～35％。近几年来，甲状腺微小癌的发病率也现明显增加的趋势。这种增长在一定程度上也与影像学及病理学诊断水平的提高有关，如甲腺超声及术中快速冰冻病理的广泛应用，可以检测出体积较小而无法触及的病变。随真人类医学水平的不断发展和人民群众对身体健康要求的提高，尤其是医务人员对甲状腺微小癌认识的不断深入，甲状腺微小癌也逐渐受到医学者的重视。
因为大多数甲状腺微小癌无明显的临床症状，目前对甲状腺微小癌的治疗仍存在较大争议，包括手术的必要性、手术方式、TSH抑制治疗以及辅助治疗的指证，如碘131放射性治疗等。在部分学者看来，甲状腺微小癌生物学特性良好，并不一定出现临床进展，不会对患者的身体健康以及生命安全造成大的影响，保守观察是一个很有吸引力甚至可以作为一线的替代治疗方案。但部分学者认为，甲状腺微小癌在其发病早期便有可能发生淋巴结转移和，随着病情进展有出现远处转移的可能，甚至可以导致患者死亡，有统计表明，甲状腺微小癌10年病死率可达0.37%- 4.30%，且淋巴结转移情况较为常见，因此应给予积极的治疗。尤其对于选择手术治疗或显示存在高风险特征的患者，应首选外科手术治疗。
甲状腺微小癌预后受到多方面因素的影响，其中有重要影响的因素包括以下几项：1、淋巴结转移：淋巴结转移在甲状腺微小癌是比较常见的。虽然甲状腺微小癌的预后较好，但仍有可能早期出现淋巴结转移，有报道称大约有25％?43％的甲状腺微小癌病人出现颈部淋巴结受累。尽管存在争议，但研究结果已表明淋巴结转移对预后有重要影响，不论是术前检查发现存在明显转移还是仅在术后病理检查中发现转移。淋巴结转移和肿瘤复发之间的相关性已在不同的研究中被反复证实。此外，淋巴结受累对于预测甲状腺微小癌患者生存期和判断疾病的预后有重要的价值。2、其他影响预后的因素：在甲状腺微小癌的初次诊断或手术后复发中出现远处转移的情况是非常罕见的，然而当甲状腺微小癌患者出现远处转移时会提示预后要差。还有一些其它常规的被认为会影响甲状腺癌患者预后的因素，如甲状腺肿瘤原发癌灶的大小，原发灶是单发还是多发，癌灶是否侵出包膜以及患者的发病年龄等。
然而对于主张对甲状腺微小癌患者行手术治疗的学者中，选择什么样的手术方式同样存在较大的分歧，尤其是是否行颈部淋巴结清扫。甲状腺微小癌的外科淋巴结清扫手术方式有2种：一种是治疗性淋巴结清扫术，另一种就是预防性淋巴结清扫术。前者是指清扫术前影像学证实或高度怀疑存在淋巴结转移的区域，而后者指预防性清扫术前并无影像学证据表明存在转移的区域。甲状腺微小癌淋巴结转移主要有3个区域：中央区是最为常见的转移区域，有统计[2-4]显示，甲状腺微小癌患者中央区淋巴结转移率可达40％~65％。其次是颈侧区淋巴结转移和纵膈淋巴结转移。当甲状腺双侧受累时普遍认为手术方式应选择行甲状腺全切，当术前证实存在淋巴结转移时应行颈部淋巴结清扫。据报道，甲状腺微小癌患者中双侧甲状腺受累者占10%-30%，而合并颈部淋巴结转移患者则可能高达61%。目前对于术前常规查体及影像学检查无法证实双侧腺体受累的患者，以及不能明确是否合并淋巴结转移的微小癌患者，选择何种手术方式尚无定论。那么，如何预测甲状腺微小癌双侧受累，以及如何明确是否存在颈部淋巴结转移是确定初始手术切除方式的关键。
对于中央区预防性淋巴结清扫，有学者研究认为，中央区淋巴结清扫术可以通过与甲状腺切除术同样的切口进行，不延长手术切口，建议在甲状腺癌手术时清扫此区域的淋巴结。而对初次手术不行中央区淋巴结清扫的患者，如术后出现淋巴结转移复发，在经过了之前的甲状腺手术后，再次行区域淋巴结清扫的手术难度高，随之而来的手术风险也明显升高。此外，术前超声检查对中央区淋巴结转移的评估并不是很有效，因此，在手术时行预防性中央区淋巴结清扫术是可取的，采取这种手术最主要的优点是避免因中央区淋巴结转移复发而行二次手术，也就减少了并发症的发生。也有学者[5]提出，对于术前常规检查不能明确颈部淋巴结转移情况的甲状腺微小癌患者，具体手术方式应根据其病灶大小、术中病理、患者年龄、性别以及结节的生长速率、复发的风险来综合决定。
TPOAb、TgAb 是临床最主要的诊断甲状腺自身免疫性疾病的两项指标。血清TPOAb水平在桥本氏甲状腺炎患者中浓度较正常人明显升高，且桥本氏甲状腺炎患者罹患甲状腺癌的风险较其他甲状腺良性疾病患者明显升高[6]，Rho 等[7]对甲状腺癌患者的研究显示，部分患者存在TPOAb水平的异常。TgAb在正常生理情况下不会对甲状腺组织产生损伤，当其与甲状腺球蛋白结合后便会攻击并破坏甲状腺细胞，从而导致甲状腺疾病的发生。国内外许多研究认为TgAb与甲状腺癌的发生有关[8]。Spencer[9]研究认为可以用血清TgAb水平的升高来预测甲状腺结节为恶性的可能。
TSH是甲状腺的主要调节激素。甲状腺癌与甲状腺激素之间具有直接关系在一个世纪前已经被证实，不同的研究已经发现激素水平同各种肿瘤（包括肾、胰腺、卵巢肿瘤）的发生具有显著关联。1984年，Brinton等报道了甲状腺功能减退患者接受甲状腺激素替代治疗的女性患者其患乳腺癌的风险要增加10倍以上。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆甲状腺激素与TSH在分化型甲状腺癌中的作用似乎更加复杂[10]。虽然如挪威的一项流行病学检测表明TSH水平低于0.5 mU/L与癌症发生增加相关，但同时也有一些相反的证据报道证实TSH与甲状腺癌具有直接的正相关关系。其他的研究[11]证明术前TSH水平升高是甲状腺结节性疾病中分化型甲状腺癌的危险标志。此外，TSH水平的升高也与甲状腺癌被确诊为更高侵袭性或更高分级以及合并颈部淋巴结转移有关[12-13]。尽管对甲状腺恶性肿瘤来说TSH可能并不是一个最主要的影响因素，但是，TSH 是调节甲状腺细胞生长及其功能的多种复杂信号网络中的重要因素。
国内相关研究[14-15]报道，TPOAb、TgAb水平与甲状腺疾病，尤其是与桥本氏病和甲状腺癌有密切联系，TSH升高在甲状腺癌诊断中具有重要的参考价。而这三项指标与甲状腺微小癌颈部淋巴结转移的关系有待于进一步研究。我们期望通过对甲状腺微小癌并发淋巴结转移的患者与不合并淋巴结转移的患者术前血清TSH、TPOAb、TgAb水平进行分析，探索之间的相关性，能够对甲状腺微小癌的临床治疗尤其是手术方式的选择做出帮助。
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论文作者:孙文凯,陈士远（通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2016年第11期
论文发表时间:2016/7/18
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