王京荣 王扬哲 张晓霁 吴小涛 胡泊
（陕西省城固县第二人民医院 陕西 汉中 723200）
【摘要】 目的：探讨腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石的方法及临床效果。方法：以本院收治的108例胆囊颈部结石的患者为研究对象，均给予腹腔镜胆囊切除术治疗，对108例患者的治疗过程及临床疗效进行回顾性分析。结果：108例患者中，1例因出现Mirrizzi综合征而转开腹手术治疗，2例患者因胆囊三角粘连致密解剖结构不宜分辨而转开腹治疗，其余105例患者均成功完成腹腔镜胆囊切除术，胆管损伤2例，术后胆漏1例。成功率为97.22%，并发症发生率为2.86%。结论：在术前充分准备、操作熟练、处理得当的基础上对胆囊颈部结石患者实施腹腔镜胆囊切除术是安全可靠的，必要时须果断中转开腹手术，以减少并发症的发生。
【关键词】腹腔镜；胆囊切除术；胆囊颈部结石；疗效
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）19-0202-02
由于胆囊颈解剖生理结构的特殊性，胆囊结石常停留或嵌顿于此处[1]。胆囊颈部发生结石嵌顿后常引起胆囊三角区解剖结构的紊乱，增加腹腔镜手术操作的难度，操作不当可引起胆漏或肝胆管损伤等严重并发症[2]。随着腹腔镜技术的发展及经验的积累，其手术适应症不断扩大，胆囊颈部结石已成为腹腔镜胆囊切除术的适应症。本研究本院收治的108例胆囊颈部结石的患者为研究对象，对腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石的方法及临床效果进行了探讨和分析，现阐述如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料
2010年1月至2014年12月期间本院收治的胆囊颈部结石患者108例，经病史、体征、B超、CT等检查诊断明确，并排除伴有胆总管结石、胆管炎和胰腺炎的患者。其中男51例，女57例；年龄在20～72岁之间，平均年龄为（48.68±8.93）岁；发病时间5小时～4天之间，平均（2.17±0.68）天；合并慢性胆囊炎25例，合并急性胆囊炎80例。
1.2 手术方法
术前给予患者B超、CT检查，了解胆囊解剖结构；术中给予患者全麻，常规后注入CO2建立气腹，控制压力在13mmHg左右，患者取头高足低、左侧倾斜卧位，分别在脐部、剑突下、右肋缘下2cm以及右锁骨中线与腋前线交点取一切口，于脐部置入腹腔镜，于镜下对胆囊的粘连进行分离，仔细观察胆囊Calot三角解剖结构，分离出胆囊颈管及胆囊动脉，观察胆囊颈部结石嵌顿部位，嵌顿部位常呈球形隆起。如结石嵌顿部位距离胆总管在0.5cm及以上，在距胆总管0.5cm处结扎胆囊管残端后将胆囊剥离；如结石嵌顿部位距胆总管较近，可用弯钳向胆囊方向轻轻挤压胆囊管，使嵌顿的结石进入胆囊，如结石仍不能进入胆囊，则在结石的远端将胆囊颈管纵行切开取石，随后结扎胆囊管残端并剥离胆囊；胆囊颈管切开后胆汁易流入腹腔造成污染，需在胆囊管的近胆囊端给予钛夹夹闭，在靠近钛夹处剪开胆囊管，防止腹腔污染；如嵌顿的结石较大并且患者胆囊管较为粗短，也应将胆囊颈管纵行切开后取石；取出结石并分离胆囊后如有必要可给予胆囊窝冲洗或放置引流管，合并胆囊炎者术后适当应用抗生素。
2.结果
108例胆囊颈结石患者，1例因出现Mirrizzi综合征而转开腹手术治疗，3例因胆囊三角粘连致密解剖结构不宜分辨而转开腹治疗，其余105例患者均成功完成腹腔镜胆囊切除术，胆管损伤3例，1例术后发生梗阻性黄疸，行胆肠吻合术后14天痊愈出院，1例术后黄疸保守治疗于术后12天痊愈出院，1例术后胆瘘，引流1周后自愈出院，成功率为97.22%，并发症发生率为2.86%。手术时间在42～94分钟之间，平均为65.34±6.57分钟；术后平均住院时间为7.32±1.37天。不同手术时机患者术中、术后情况统计见表。本组病例出院后随访3～24月无腹痛、发热、黄疸等并发症发生。
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由表可知，发病后24小时内手术者，平均手术时间最短、术中放置引流机率最少、术后平均住院时间最短、平均住院费用最少，发病后24～72小时内手术者次之，发病后72小时以后平均手术时间最长、术中放置引流机率最多、术后住院平均时间最长、平均住院费用最多。
3.讨论
胆囊颈部是结石嵌顿的好发部位，可导致胆囊管阻塞、急性胆囊炎症以及慢性胆囊炎反复发作，胆囊颈部结石嵌顿常致胆囊壁增厚、胆囊管增粗，胆囊张力增高且与周围粘连致密，胆囊三角解剖不清[3]，增加腹腔镜手术的难度，如操作不当可造成术中出血、损伤胆管或造成腹腔污染而不得不转开腹手术，使手术失败，故胆囊颈部结石嵌顿一度被认为是腹腔镜胆囊切除手术的禁忌症。由于近年来腹腔镜技术不断提高、以及设备的改进和经验积累，胆囊颈结石已成为腹腔镜手术的适应症。
本文中对108例胆囊颈结石患者实施腹腔镜胆囊切除术105例，成功率为97.22%，并发症发生率为2.86%，所有患者均顺利出院，治疗效果良好。
提高手术成功率、减少并发症的发生，应注意以下几个方面：（1）正确选择手术时机：胆囊颈结石嵌顿起病48h内胆囊周围组织虽发生充血水肿但较为疏松，Calot三角解剖结构仍较为清晰，随着病情发展，胆囊炎症加重，可出现胆囊的坏疽或积脓，而发生粘连致密，Calot三角结构发生紊乱，解剖结构不易辨认，手术难度增加，易造成手术失败或增加胆道损伤等并发症的发生率，故起病48h内为手术的最佳时机，最长不能超过72小时；（2）术前充分准备：术前给予患者B超及CT检查，明确胆囊及胆囊颈管情况、原发性结石情况、胆总管有无扩张、胆囊有无肿大等，以指导手术的进行；（3）预防并发症：由于胆囊颈部结石嵌顿时胆囊管较短，术中操作需精准细，避免使用电凝剥离和电切，防止胆管热力损伤；根据结石嵌顿的部位选择正确的结扎及取石方法，为防止损伤胆总管，术中可将胆囊颈管纵行切开取石，再用钛夹夹闭或丝线结扎、缝扎胆囊管的残端。使用钛夹夹闭胆囊管时钛夹钳要尽可能的保持与胆囊管和胆总管双向垂直，以免肝总管部分被误夹，术后发生胆管炎引发黄疸，甚至胆管狭窄；如果在1小时内未能分清胆管应转开腹手术[4]。
综上所述，在术前充分准备、术中处理得当的基础上对胆囊颈结石患者实施腹腔镜胆囊切除术是安全可靠的。
【参考文献】
[1]姜永明，吴自忠，许泽锋.胆囊颈部结石腹腔镜胆囊切除术治疗体会[J].江西医药，2009，8.44（8）:771-772.
[2]岑刚，黄克俭，曹俊，裘正军.腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石[J].中国临床医学2009，6.16(3):383-384.
[3]龚航军，韩刚，王以东，曹羽，孙杰.胆囊颈部结石嵌顿患者行腹腔镜胆囊切除术的体会[J].腹腔镜外科杂志[J]，2009，1.14(1): 23-25.
[4]胡三元.腹腔镜外科学[M].2版.济南：山东科学技术出版社，2006:111-146.
论文作者:王京荣,王扬哲,张晓霁,吴小涛,胡泊
论文发表刊物:《医药前沿》2016年7月第19期
论文发表时间:2016/7/26
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