（重庆市忠县人民医院 重庆 404300）
【摘 要】增设药事服务费，是新医改取消药品加成后保证医院合理补偿的一项重要措施。本文通过对国家首批县级公立医院综合改革试点县——重庆市某县两所试点医院2013年、2014年的实际营运情况进行比较，分析取消药品加成、实施药事服务费后对公立医院营运效果的影响以及对存在的问题进行探讨，提出进一步完善药事服务费相关政策的合理化建议，以为后续的医改推进提供经验，确保重庆市医改有效进行。
【关键词】医疗改革；药事服务费；实施效果
【中图分类号】R197.3 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）6-0611-01
取消药品加成，实行药品零差率销售，是目前县级公立医院综合改革的一项重要内容。作为重庆市唯一的国家县级公立医院综合改革试点县，该县从2014年1月1日起在所有县级公立医院中取消药品加成，实行药品零差率销售，并收取一定药事服务费。经过一年的试点运行，基本达到了改革的初衷和目的。
1实施背景及收取办法
新医改以前，由于财政投入相对不足，政府允许医院以药品销售获得的部分价差收入弥补医院亏损，从而形成了普遍存在的“以药补医”甚至“以药养医”的医院补偿机制。为了解决愈来愈突出的看病难、看病贵问题，2009年4月，中共中央和国务院印发《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）（以下简称《意见》），明确指出:公立医院改革要推进医药分开，积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制，通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策。2012年6月，国务院办公厅印发《关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》（国办发〔2012〕33号），进一步规定：取消公立医院药品加成政策，试点县级医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入等途径予以补偿。2012年7月，重庆市政府办公厅印发了《关于重庆市区县级公立医院综合改革试点的实施意见》（渝办发〔2012〕221号），提出：进行综合改革试点的区县级公立医院取消药品加成后减少的合理收入，采取调整医疗技术服务价格、增设药事服务费和加大财政投入等方式给予补偿。
2 实施效果及影响分析
经过一年多的试点探索，该县县级公立医院综合改革特别是药事服务费政策取得了初步成效，受到了国家医改督导组的充分肯定。
一是患者就医负担明显减轻。收取药事服务费看似增加了收费项目，但实际上老百姓看病就医负担总体得到明显减轻。由于试点医院取消了15%的药品加成，实行按药品进价销售，原来15%的药品加成利润将直接让利给患者，药品费用将明显减少。参保人员药事服务费绝大部分由财政和医保承担，个人仅负担少部分，不会加重个人负担。
二是医护人员积极性有效调动。实行药事服务费后，该县打破了现行行政事业单位工资政策界限，对两家试点医院同步实施薪酬制度改革，实行岗位绩效工资总量“双控”（医院当年工资支出总额控制在医院基本支出总额的35%以内、增幅比例不得超过医院业务数量的增长幅度），将医护职工工资收入与工作数量、工作质量、社会满意度等挂钩。2014年，县人民医院、县中医院人年均薪酬分别较上年增长19.27%、22.77%，有效调动了医护职工积极性。
三是医院业务发展健康可持续。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆改革后，两所试点医院服务量和业务收入均有明显上升。2014年，县人民医院和县中医院门急诊人次、住院床日、出院人次均较上年大幅较长，县医院分别增长9.1%、13.58%、12.38%，县中医院分别增长7.21%、9.24%、14.72%，均高于重庆市二级公立医院平均增幅。县人民医院和中医院业务总收入分别增长16.22%、16.28%，其中医务性收入占比分别为61.58%、60.27%，分别比2013年上升2个百分点、4.8个百分点。
四是医保财政支出安全可控。取消药品加成后，药事服务费分别由医保和财政各承担45%，而财政部分又按市县8：2比例分摊，事实上县级财政压力很小，2014年县财政实际支付不到140万元。
五是社会满意度大幅提高。由于药品实行进价销售，切断了医院收入与药品销售量之间的利益关系，从利益机制上推动医院进一步规范诊疗行为，从一定程度上杜绝了过度用药、滥用药等现象，两所试点医院出院者平均住院天数、药占比、医患纠纷明显示下降。2014年，县人民医院、县中医院出院者平均住院天数为8.46天、10.31天，同比分别下降0.23天、0.95天；药占比为36.86%、38.82%，同比分别下降3.54个百分点、7.78个百分点；两所试点医院医患纠纷比2013年下降24.4%，赔偿总额下降137%。随着就医负担的明显减轻，人民群众就医满意度不断提升，县人民医院被评为2013—2014年度重庆市“群众满意医疗卫生机构”。
从两所试点医院药事服务费实施过程看，均取得了一定成绩，但同时也还存在一些问题，主要表现在：
①医院医疗收入有所减少。实施药事服务费政策后，医院与药品的联系被切断，医院最大的利益来源被取消，虽然通过收取药事服务费得以一定程度补偿，但收取的药事服务费并不能完全弥补药品加成收入。
②医生激励机制略有弱化。从实际运行情况看，改革后两家试点医院医生工作量明显增加，门急诊人次较2013年同比分别增长9.1%、7.21%，出院人次同比分别增12.38%、14.72%。但医护人员工资收入并未同比增长。
③医药廉政风险仍然存在。取消药品加成收入只是从销售环节上切断了医院与药品的利益联结，医生在流通环节的利益并未完全消除，需要在今后的改革中不断规范和完善。
3 配套完善措施及建议
为保证取消药品加成、实施药事服务费政策取得较好效果，必须相应完善相关配套政策和措施：
①要进一步完善医院投入补偿机制。取消药品加成后，考虑到各地财政压力较大、部分医疗服务价格偏低以及医保基金总量不断增大的情况，建议政府有关部门尽快调整医疗服务价格，从医保基金途径进行补偿。同时，医院应该抛开“以药养医”，从“以技养医”方向开拓思维。
②要进一步完善药品招标采购机制。县级医院使用药品目录较广，仍然存在一定的价格虚高空间。要进一步改革药品招标采购制度，促进药企之间的良性竞争，进而降低药品的采购价格。
③要进一步完善医生薪酬激励机制。医生作为医院的主体和医疗服务的提供者，其积极性能否得到有效调动是能否推进改革的关键。因此，必须改革完善现行医护人员薪酬政策和激励机制，确保医生在减少隐形收入、杜绝灰色收入的同时，阳光收入要相对有所提高，并随着工作数量的增加和服务质量的提高相应增长，以有效制约医方的诱导需求和过度医疗，促使医生主动控制费用。
资助项目：
重庆市医学科研计划项目（20142212）
作者简介：
罗春蓉（1970.3），女，高级会计师，从事财务管理工作。
论文作者:罗春蓉
论文发表刊物:《河南中医》2015年6月供稿
论文发表时间:2015/10/19
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