程笑 郭亚兵
南方医科大学南方医院肝脏肿瘤中心 广东广州 510515
肝癌的非手术治疗，比如射频消融（radiofrequencyablation，RFA）、经皮肝动脉化疗栓塞（transcatheter hepatic arterial chemoembolization，TACE）、经皮无水酒精注射（percutaneous ethanol injection，PEI）等对中晚期肝癌患者是非常重要的治疗手段，可以显著改善患者的预后并延长生存期。但是这些手段并不是根治性的方法，需要在治疗后进行准确的效果评价并指导下一步治疗。近年来，超声造影技术在肝脏结节性疾病诊断领域及评价肝癌非手术治疗效果方面取得令人鼓舞的成绩。本文将对肝癌非手术治疗后超声造影的评价价值作一综述。
1.超声造影评价肝癌消融治疗
消融治疗（包括微波消融和射频消融）实际上是在高温下使肿瘤组织坏死，从而达到限制肿瘤生长甚至根治的目的。我们一般在治疗后4周左右用增强CT对消融的效果进行评价，并且指导下一阶段的治疗。超声造影能有效的显示肿瘤病灶内的血流，因此，是评估肝癌消融治疗效果的可靠方法。当治疗完全时，由于肿瘤组织已完全消失，各期内无造影剂填充，表现为“黑洞征”，与周围正常肝组织分解清楚；若治疗后仍有组织存活，则会出现对比增强区域，呈现不规则、偏心或者结节状增强[1-4]。
在消融治疗后即时行超声造影检查评估治疗效果可以尽早发现残活病灶并进行及时治疗[5]。实际上在消融术后1小时内进行超声造影检查，其结果与第2、4周的CECT检查结果具有高度的一致性。但是，尽管其特异度（94%）较高，因为假阴性结果，其诊断消融术后阳性病灶的灵敏度只有40%。导致这么多假阴性结果的原因很可能是消融术后局部组织反应性充血，使消融病灶周边的血流来源难以判断[6]。反应性充血通常表现为弥漫性和均匀性周边强化，边界均匀，呈环状，厚度不超过4-5毫米，在门脉和晚期有同样的增强。相反，残余肿瘤表现为局部的、不均匀的或不规则的外周强化，厚度大于7-8毫米，增强的特征是动脉期的超增强，其次是门脉和晚期的低增强。另外，超声扫描平面未包含残余肿瘤或者动态观察时间有误都有可能导致假阴性结果。
根据不同的研究结果，消融术后即时超声造影（CEUS）检查检出残余癌的阳性预测值（PPV）和阴性预测值（NPV）分别为82%和50%[6]。因此，为了提高治疗的有效性，降低失败率从而改善患者预后，我们建议在消融术后1小时内进行CEUS检查评估治疗效果[7]。
亦有许多学者研究认为，肝癌消融治疗后1月进行超声造影评估其效果不亚于增强CT。Vilana R等[7]对41例早期肝癌患者进行消融治疗（包括无水酒精注射和射频消融），1个月后同时进行超声造影（CEUS）和增强CT（CECT）检查，比较两者评估效果，超声造影（CEUS）的灵敏度和特异度分别为91%、97%，诊断价值不亚于CECT。同样，Pompili M等[8]研究发现超声造影的诊断灵敏度和特异度分别为87%、98.4%，与CECT有着较高的一致性（94.6%）。因此，基于这些研究结果，我们认为超声造影（CEUS）在肝癌消融术后1个月进行效果评价是一种可靠的、值得信赖的方法。
2.超声造影（CEUS）评估肝癌介入治疗效果
经皮肝动脉化疗栓塞术（TACE）被各大指南推荐为中、晚期肝癌首选的治疗方式，尽管TACE只是一种姑息性治疗手段，其对于延长肝癌患者的生存期无疑有着巨大的作用。介入治疗后病灶局部的血流是肿瘤存活与否的关键，这也是各种影像学技术评价治疗效果的原理。
Moschouris H等[9]人研究发现，肝癌介入治疗后48小时进行超声造影评估疗效与1月后检查结果相比会低估肿瘤的坏死范围；而且，1月后CEUS与CECT两者评估结果的一致性良好[13]。Liu M等[10]对130例TACE治疗后肝恶性肿瘤患者进行了超声造影及增强CT检查，以随访及组织学结果为标准，评估超声造影与增强CT诊断残癌的敏感性分别为95.9%和76.2%，准确性分别为96.2%和77.7%；国内学者蒋明等[11]人研究发现以肝动脉造影（DSA）为金标准，CEUS诊断介入治疗后阳性病灶的灵敏度要显著高于CECT，且其检查结果与DSA有着高度一致性。因此，超声造影（CEUS）是评价肝癌介入治疗疗效的可靠的方法。
结 语
在过去的十几年，肝癌的非手术治疗有着蓬勃的发展，也因此，对于治疗后效果的精准评价也显得尤为重要。因为，肿瘤完全坏死可显著增加患者的生存期，而对于治疗不彻底的病灶进行进一步治疗也能改善患者的预后。很多研究都表明，超声造影评价肝癌非手术治疗效果有较好的价值。
肝癌消融治疗后1小时内进行超声造影检查能及时发现治疗不完全病灶，同时可以指导追加治疗。关于最近推出的冷冻消融治疗，CEUS评价治疗效果的数据较少，仅有少数报道显示了初步的结论[12]。总的来说，肝癌消融或介入治疗后进行超声造影检查评价治疗效果是安全有效的，值得临床上推广应用。
但是，超声造影亦有其固有的缺陷，如：超声造影检查只能固定地观察一个靶病灶三期增强表现，而对目标区域以外的肝实质观察不充分，因此容易漏诊复发或肝内转移病灶；另外，超声造影图像容易受患者肠腔内气体、腹水、患者腹壁脂肪等影响。因此，在临床实际工作中应该充分了解各项检查手段的优缺点，取长补短，充分利用超声造影检查诊断的准确性，亦要结合CT等检查的全面性，灵活运用，尽量减少漏诊、误诊，才能发挥其更大的价值。
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参考文献：
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论文作者:程笑,郭亚兵
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第9期
论文发表时间:2018/6/12
标签：造影论文; 超声论文; 肝癌论文; 病灶论文; 肿瘤论文; 评价论文; 治疗效果论文; 《中国误诊学杂志》2018年第9期论文;