郭明洁 王永指导老师 李生存（青海大学附属医院；青海西宁810000）摘要：斑秃是与特发性自身免疫相关的脱发疾病，病因及发病机制至今尚无定论。当前，治疗方法包括物理疗法和药物治疗，物理疗法在斑秃治疗中显示了较好的前景，本文将重点分析斑秃的发病机制及物理治疗的进展，为临床实践提高理论依据。关键词：斑秃；发病机制；物理治疗；前言斑秃是皮肤科一种比较常见的与特发性自身免疫过程相关的非瘢痕性脱发，以头皮发质区的局部毛发突发脱落为主要表现，严重者出现普秃、全秃。当前，斑秃的治疗存在一定难度，其药物治疗方法有糖皮质激素类、接触免疫疗法、免疫抑制剂、生物制剂、钙调磷酸抑制剂等，疗效不佳，且极易产生不良反应。随着临床研究的深入，物理疗法在斑秃治疗中显示了较好的前景。本文将重点分析斑秃的发病机制及物理治疗。一、病因和发病机制斑秃病因及发病机制至今尚无定论，从医学专业分支的不同角度对其病因进行了大量的研究。现代西医学认为关于斑秃的致病因素可能与遗传因素，免疫因素，应激与精神因素和微循环障碍等有关。遗传因素：AA的遗传基础通过在一级亲属中观察到的遗传率、双胞胎的研究和AA家族的遗传连锁分析得到了强有力的支持。在AA患者中，约10%至42%的病例与一级亲属有关，其中，7%的患者至少有一个父母患有AA，3%的患者至少有一个兄弟姐妹患有这种疾病，2%的患者有一个同样患有AA的孩子。单合子双胞胎同患斑秃的机率约为 55%[1]。此外，278例正常人的研究中,Petukhova等人[2]报告说，8个基因组区域，包括先天免疫和适应性免疫中编码基因的基因座，都与AA相关。以上均证明遗传因素与斑秃发病密切相关。自身免疫因素：有研究发现重症肌无力同时并发神经肌肉症状和胸腺瘤患者，在胸腺切除治疗后随访中可发现患斑秃几率较高，而有过敏性疾病和白癜风、甲状腺疾病，干燥综合征等自身免疫性疾病病史患者同患斑秃的风险较高[3]。据统计高达25%斑秃患者同时患有甲状腺疾病[4].此外，免疫抑制剂等免疫疗法如用接触性致敏剂等均对本病治疗有效，证实了自身免疫因素与斑秃发病有关。应激与精神因素：据研究调查结果显示斑秃患者中患抑郁、焦虑且发病前有重大生活应激的几率较高[5]。有临床资料发现AA发病中的应激和精神因素可能通过多种神经递质或内分泌激素如Adr、Ach、5-HT、GH、SP、VIP、TSH、ACTH、CGRP、β-EP、T3和T4等产生及释放的异常影响毛囊分子结构而引起脱发[6-9]。陈晓红[10]等采用放射免疫分析法测定斑秃患者及正常人的三种神经肽水平，发现神经调节因子神经肽Y (NPY) 、β-内啡肽 (β-EP) 和降钙素基因相关肽 (CGRP) 水平在斑秃发病中有重要作用。毛囊神经网的密度随毛发周期变化也呈周期性改变，高顺强通过研究NGF在表皮及毛囊中的表达，观察到NGF在AA皮损中的表达对比正常对照显著降低, 推论NGF的表达降低斑秃的发病有关[11]。微循环障碍：国内学者翟锐[12]等通过对36例斑秃患者测定血液流变学指标和甲襞微循环变化，结果发现均存在不同程度的异常，提出微循环障碍与斑秃的发病明显有关。随后引起广泛关注，有学者[13]进一步采用血液粘度仪对105例患者全血还原黏度、血浆黏度、红细胞压积和红细胞聚集指数检验，发现与健康个体相比升高，斑秃患者的各血液流变学指标明显降低。证明了微循环功能障碍在斑秃的病机中有重要作用，提示对斑秃患者，可考虑采用改善血粘度、减轻微循环瘀滞联合外用药物疗法。其他：激素和细菌、病毒感染，微量元素，营养不良，过敏等与斑秃发病有关，值得进一步探索。组织病理学：正常情况下，HF在3个不同阶段之间循环：生长活跃期（生长期），随后是上皮细胞凋亡（退行期），最后是静止阶段（静止期）。AA的关键组织病理学特征是毛囊周围的大量以CD4+，CD8+ 为主的T淋巴细胞浸润，活化后的淋巴细胞产生一系列细胞因子如IL-1，IL-2，IFN-γ，TNF-α等，这可能出现典型的“蜂群”模式，受影响的毛囊提前终止其生长阶段，并通过诱导毛囊下部的大量细胞凋亡（生长期）而退化，从而导致毛囊处于静止状态（休止期）。毛囊可能再次进入生长期，但在淋巴细胞浸润的情况下，生长期过早终止，导致毛囊缩小，AA代表了一种双重意义上的毛囊周期循环障碍，几乎只攻击生长期，然后通过将生长期毛囊“弹射”到退行期来严重干扰毛囊循环[14]，从而导致脱发。二、物理治疗人们尝试了各种激光和光源等物理手段来治疗脱发，并取得了一些成功，可能提供一种安全和有效的替代医疗治疗。目前针对斑秃患者有许多可供选择的物理治疗方法。常见的有冷冻疗法、红外线、光化学疗法、308nm准分子激光、308nm准分子光、点阵激光等。冷冻治疗：采用低温液氮冷冻治疗斑秃的机制为局部皮损反复受到低温冷冻的寒冷刺激后，血管舒缩增加从而改善了局部的皮肤和毛囊的血液循环，增加了营养供给，此外，还可刺激局部神经的传导，改善神经功能。有学者通过研究发现液氮冷冻治疗联合局部注射激素治疗斑秃有一定疗效[15]，但是，对于进行期的斑秃，难以控制病情的进展，疗效不能满足期望。红光治疗：通过专门的滤片得到波长为600-700nm红光照射病灶表面而产生治疗作用。在带状疱疹神经痛、皮肤溃疡等疾病的治疗中广泛使用。同时当作用于斑秃患者皮损时，可加速局部血液循环，增加毛囊部营养的供给，从而促进了毛发生长。有学者[16]选取88例斑秃患者采用复方甘草酸苷片联合红光治疗，总有效率为95.45%，不良反应发生率为4.54%，表明红光可用于治疗斑秃患者。有学者[17]选取84例斑秃患者进行研究，在各脱发斑红中使用不同方法治疗，分别为红光照射治疗、米诺地尔治疗、联合治疗，持续治疗3月，研究结果可见，红光照射治疗组毛发再生这42.86%，红光照射治疗组毛发再生这46.43%，联合治疗组毛发再生者71.43%。研究结果可见，单纯应用红光照射痊愈率较低，而联合使用疗效较佳。证实了红外线治疗斑秃可确保毛发生长，但常用于该疾病的辅助治疗方法。光化学疗法：补骨脂素紫外线疗法（PUVA）可将斑秃受累毛囊处炎细胞浸润消除，研究指出，补骨脂素紫外线疗法应用于斑秃的治疗时具有较高的治疗有效率，约为60%-65%[18]。然而，补骨脂素紫外线疗法在治疗后极易出现复发，往往需维持治疗，导致暴露过高。有学者[19]提出补骨脂素紫外线疗法与口服药物在重度斑秃的治疗中具有显著效果，选取80例患者使用灵丹片和转移因子胶囊口服和外用生发醑治疗，使用甲氧沙林与长波紫外线照射，2次/周，结果可见，12周、24周和36周后，有效率分别为63.64%、75.00%和81.82%。由此可见，难治性、重度斑秃可采用补骨脂素紫外线疗法治疗。窄谱中波紫外线：窄谱中波紫外线是指波长为311-312，峰值为311nm的特定的紫外线波段，窄谱中波紫外线具有朗格汉斯细胞与T细胞的诱导死亡作用。有学者[20]选取40例患者进行研究，其脱发斑均为3处以上，在各脱发斑红中使用不同方法治疗，分别为窄谱中波紫外线照射治疗、曲安奈德皮损内注射治疗、联合治疗，持续治疗12周，研究结果可见，糖皮质激素治疗组毛发再生这67.50%，联合治疗组毛发再生者62.50%，窄谱中波紫外线治疗组毛发再生者17.50%。但是，有学者指出，窄谱中波紫外线在治疗斑秃时效果不佳，原因可能为窄谱中波紫外线可由真皮浅层吸收，但斑秃是以毛囊周围淋巴细胞浸润为早期病例改变，而窄谱中波紫外线在治疗时无法达到此深度[18]。308nm准分子激光和308nm准分子光： 308nm准分子激光是由氯原子、氙原子在不稳定刺激时发生解离而出现的308nm脉冲激光，其波长低于中波紫外线，是 UVB波段内穿透力较强的波长，又被称为超窄谱中波紫外线。在斑秃治疗中，可以对皮损区浸润的T细胞产生细胞毒作用，抑制细胞因子的产生或通过水溶性介质诱导免疫调节作用[21]等。Zakaria[22]等采用自身对照试验对9例斑秃患者进行308nm准分子激光治疗（每处皮损均留置一半未行治疗作为对照），每周治疗2次，最多24次，5名局限性斑秃患者治疗部位毛发完全再生，而未治疗的留置部位无毛发再生，副作用仅限于轻度红斑和色素沉着，耐受性较好，为基于光子的治疗模式在脱发疾病中的有益作用提供了强有力的证据。相较于308nm准分子激光，308nm准分子光是一种非激光处理方式，具有相似作用且在短时间对目标组织发射出比NB—UVB高出近10倍的能量。点阵激光：点阵激光（Fractional Laser）是近10年发展起来的治疗技术，透过高聚焦镜发射出光斑，作用于皮肤表面可以形成热损伤柱，从而增加激光能量对皮肤的刺激，可以产生治疗作用。最初主要应用于面部皱纹，光老化以及不同类型的疤痕，如痤疮和创伤性疤痕等的治疗[23]。近年来，随着光学技术的发展，人们发现点阵激光在斑秃治疗方面有较好的前景，作用机制可能为诱导T细胞凋亡，减轻毛囊周围淋巴细胞的浸润，促进局部血液循环，辅助经皮给药等[24]。 Yoo 等［25］应用点阵激光治疗一例病史 2 年、米诺地尔及皮损内注射激素等均无效的多发性秃发的35岁男性斑秃患者，6月后所有病灶均完全再生，随访6个月未见复发。胡勇[12]通过研究发现点阵激光联合米诺地尔溶液较单独外用米诺地尔溶液疗效明显增高，发现激光治疗可能对斑秃有积极作用。 总结斑秃仍是临床难治性皮肤病，其治疗方法多，疗效不尽相同。当前，随着临床研究的深入，物理疗法广泛应用于临床，为斑秃治疗提供了广阔的前景，研究指出，长波紫外线疗法、补骨脂素紫外线疗法、308nm单频准分子光、红外线等均可用于斑秃的治疗。未来还需更多的研究探索物理疗法在斑秃治疗中的应用疗效与安全性。
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论文作者:郭明洁
论文发表刊物:《医师在线》2020年1月2期
论文发表时间:2020/4/17
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