武汉亚洲心脏病医院心外科 湖北武汉 430022
摘要：护理文件在临床中存在书写不准确、不规范，与病情不相符，不能如实记录等问题。提出加强专业基础知识的学习，与文件书写相关的技能技巧的培训，建立完善的护理文件检查制度，加强护士的责任心以及法律法规学习等对策，以解决护理文件书写中存在的问题，提高护理文件的书写质量。
关键词：护理文件书写；质量；原因；对策
护理文书是临床护理工作中的重要组成部分，包括体温单、医嘱单和护理记录单。随着医疗管理工作进一步规范化以及2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的组成部分，是观察病人和为病人解决问题的真实记录，是判定责任的重要依据［1］。护理文件作为具有法律效力的文件之一，要求高质量完成。全面、真实、及时、准确的护理记录，不仅反映了护士的综合素质，也是对护士自身的一种保护。临床上，确实存在护理文件书写不规范，不准确。近年来，我院针对书写过程中出现的问题进行了原因分析并采取相应的措施，取得比较满意的效果，现报告如下。
1 原因分析
1.1 理论基础知识不扎实 特别是新上岗护士，在学校时所掌握的知识不够牢固，运用不够灵活，在临床实践中对疾病的观察及护理要点不全面，书写的护理记录重点不突出，内容不准确，体现在：（1）护理记录内容与病情不相符。（2）病人入院几天后医疗诊断已更改，但有的护士在书写护理记录时还是写的入院诊断
1.2 责任心不强 有个别护士上班时精神状态差，责任心不强，不能对病情的变化作出准确判断，报告给医师的信息不可能准确全面，所书写的护理记录就不可能准确无误。
1.3 语言表达能力差 表现在：（1）不善于将所掌握的病人信息进行语言总结与梳理，在书写时顺序颠倒，表达不准确以及未使用医学术语。（2）病人表达不确切，对病情叙述不清，有的病人为引起医生护士的重视，将自己的病情叙述得比实际要重得多，夸大其词。而有的病人则隐瞒病情，影响了护士对病情的判断，所掌握的信息与实际情况有较大差距，影响了护理记录的书写。
1.4沟通能力差 人与人的交往得借助语言才得以沟通，而有的护士沟通能力差，与病人有无话可说的感觉，不知道该从何询问病情、怎样掌握病人的基本情况，就不能如实记录病人病情变化。
2 对策
2．1 加强专业基础知识的学习（1）医院培训中心组织学习“三基”理论与护理操作的学习，使临床护士都能掌握常见疾病的病理生理，临床表现，临床观察及相关护理要点。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆（2）各科室针对本科常见病、危重病及特殊病种进行专科授课讨论，先从理论基础扎实的资深护士开始，轮流讲课以巩固专业理论知识。
2．2 加强对护理人员记录能力的培训（1）新上岗的护理人员，在上岗之前，首先由护理培训部进行岗前培训。（2）定期由护理中心组织全院护理人员学习相关的护理书写规范和制度。（3）加强病区护理文件检查力度，将检查出来的问题及时在科内反馈，强化正确的书写内容和格式。
2．3 建立完善的护理文件检查制度（1）院内成立护理文件管理委员会，制定相关护理文件检查程序及标准，相关质控护士长定期到院内各科室检查护理记录的书写情况并提出指导意见，并在全院护理月工作质量分析会上反馈、进行原因分析，提出改正措施（2）科室护士长定期进行护理查房以及对危重病人的护理查房，检查护理计划的实施情况，并指导书写护理记录。（3）科室文件质控小组有责任对护理记录书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观的原则事实。严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。护理记录是护士根据医嘱和病情对病人在住院期间的护理过程进行客观、准确、真实、全面地记录，严禁虚构和伪造。同时还要强调护理记录的及时性和完整性。
2．4 加强沟通技巧的培训，提高护士沟通能力 通过交接班查房、巡视病房的时候，很自然的与病人交谈，倾呼病人诉说，通过交流达到与患者的沟通，通过良好的沟通掌握病人细微的病情变化，收集完整的信息，就能准确书写护理记录。
2．5 加强语言基本功训练 多看书学习，多看医师书写的病历，掌握医学术语的应用，对所掌握的病人资料进行综合分析并注意语言的梳理，提高书写质量。
2．6 加强护士的责任心 勤动手，勤记录，认真观察危重病人、手术后病人的生命体征、出入量、引流量并准确记录，及时准确记录对危重病人的抢救过程并签名，完善各项特殊记录。
2．7 加强法律意识，加强法律法规学习，提高护理人员法律意识，规范其医疗护理行为（1）认真学习《医疗事故处理条例》，通过学习使护理人员了解条例中的内容，使其认识到护理记录是重要的法律文书，因记录缺陷，在纠纷和事故中就必将承担法律责任，坚决取消只要做了就行，没必要钻研护理记录如何书写的错误意识［2］。（2）有计划组织护理人员学习相关卫生法规，如《传染病防治法》、《医疗机构病历书写基本规范》等，通过学习使广大护理人员知法、懂法、守法，从而使其护理行为合法，这样才能提高护理质量，保障患者的安全。
3 小结
护理文件是护理工作最重要的体现，也是具有法律效力的重要文件之一。在一些医疗官司中，护理文件提供了重要依据。护理记录及时、准确、完整、真实，不仅反映了护理质量，也确保了护理安全。因此，护理文件的质量都应该引起我们每个临床护士的重视。
参考文献：
[1]李亚玲，李娟.护理记录书写的调查分析.护理研究，2004，18（3）：539.
[2]别春鹃.新形势下护理记录缺陷分析与管理思考.吉林医学，2004，25（1）：83.
论文作者:鄂小军
论文发表刊物:《健康世界》2015年24期
论文发表时间:2016/3/14
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