商业健康保险与基本医疗保险的衔接路径和对策*
——基于协作性公共管理的视角
李玉华
（广东技术师范大学，广东 广州 510499）
摘 要： 仅仅依靠政府供给的基本医疗保险存在着保障深度有限、报销比例受限等自限性，无法满足人民群众日益增长的健康需求。商业健康保险与基本医疗保险服务目标契合、本质属性契合、服务手段契合，因而商业健康保险能够有效补足基本医疗保险的短板与不足，为居民提供更多的保险选择和更深层次的风险保障。商业健康保险与基本医疗保险的衔接主要面临着制度衔接、信息数据对接等问题亟待解决，商业健康保险也存在着产品创新有待加强、结构有待优化，覆盖人群少、核赔时隐性限制条款多等局限性。为此，有必要引入协作性公共管理理念，推动商业健康保险与基本医疗保险的协同发展。要加大财税政策的支持力度，采取对购买团体健康保险给予税收减免、对个人购买健康保险给予适当补助等政策措施，刺激居民对商业健康保险的需求；要建立大数据信息平台，推进商业健康保险、医院和基本医疗保费结算平台的一体化建设；要提高商业健康保险的创新效能和服务质效，强化专项医疗保险产品的针对性，增加慢性疾病保险产品种类，开发和推广面向特殊群体的健康保险产品，丰富长期护理保险产品，推广失能收入保险。
关键词： 医疗体制改革；基本医疗保险；健康保险；重大疾病险；长期护理保险
一、问题的提出
随着经济、社会的发展，单靠政府的力量无法完成多头管理、跨边界管理公共产品、提供公共服务的任务。为有效应对多头管理和跨边界公共服务问题，有必要引入协作机制以优化公共产品和公共服务安排，推动公共治理创新改革。协作可以由两个及以上的政府机构开展，也可以由公私部门等利益相关者主体进行沟通与协商（陈江，2012），这种新的公共问题治理理念可称之为“协作性公共管理”。协作性公共管理是指单个组织无法有效或独自实现公共管理的某一目标时，可联合、整合或共享其他主体的信息、资源、活动和能力（孟庆国和吕志奎，2012），促使跨边界的公共产品服务问题得到有效解决（朱兴宏，2014）。
证法一：图1，过点A作AE∥DC交BC于点E,利用平行四边形的判定及性质得到AE=DC，利用平行线的性质得到∠AEB=∠C，再利用等角对等边的性质定理得到AE=AB，最后利用等式的性质得到AB=CD。
在我国，政府是医疗保险服务产品的主要供给方，医疗保险公共服务初步解决了不同层次受众的医疗需求，然而，受限于基本医疗保险“广覆盖、低保障”、医疗费用增速过快、政府财政转移支付有限、医保基金入不敷出等因素，基本医疗保险的可持续服务能力面临挑战。对此，有必要引入协作性公共管理的理念来破解医疗保险可持续发展难题，可以考虑将保险机构纳入医疗服务供给主体之中，与基本医疗保险协同解决医疗服务供给问题。为了促使商业保险机构的力量更广泛地参与医疗体制改革，就不能把商业健康保险简单地定位为社会基本医疗保险的有限补充，而是要充分认识、明确界定商业健康保险是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分，建立商业健康保险与公共医疗保障体系互利互惠的公私合作伙伴关系，促进形成高效率运行和可持续发展的医疗保障体系（朱俊生，2011；朱铭来和奎潮，2009；顾昕，2009）。
二、商业健康保险与基本医疗保险协作管理的基础及可行性
目前，我国基本医疗保险体系参保覆盖面在95%以上，政府是主要提供者。然而，基本医疗保险在提升服务水准、拓展保障范围及提供个性化服务方面存在不足，难以满足公众对优质医疗产品与服务的更高水平、更多层次的需求，居民个人的医疗支出负担仍然较重。商业健康保险可以通过个性化和定制化的专属保险产品、专业健康管理服务、先进风险管控手段等，为居民提供丰富的医疗保险服务，有效破解基本医疗保险供给的自限性。
（一）商业健康保险与基本医疗保险协作管理的基础
第一，服务目标契合。政府协同其他机构共同提供公共服务与产品供给，能够有效促进政府公共服务目标的实现。基本医疗保险是以全体社会成员疾病治疗、生命保障为主要目标的制度安排。与基本医疗保险目标一致，商业健康保险同样是对被保险人因健康管理、疾病医疗、失能损失及护理保障所产生合理费用的一种经济补偿。商业健康保险契合基本医疗保险的服务目标主要体现在以下两个方面：一方面为被保险人提供疾病治疗与生命维持保障。商业健康保险产品中的医疗保险和重大疾病保险可以为受众提供疾病治疗及生命健康安全风险保障；失能收入保险则可以为被保险人在因各种意外导致失去劳动能力后提供基本的保障。另一方面是防范道德风险。保险公司在提供商业健康保险产品和服务时，为实现管控保险产品费用赔付支出、协同促进医疗保险与生命保障的目标，会运用风险管理的技术优势及信息优势，防范、控制投保人的道德风险和逆向选择。
截至2017年底，我国推出商业健康保险的保险公司共有149家，其中包括6家主营健康险公司、75家主营人身险及养老险公司、68家主营财产险公司。从协同管理的角度来看，初步形成了商业健康保险与基本医疗保险相互补足、协同治理的格局。但从协同治理的实效性来看，商业健康保险协同治理的功能还没有得到充分发挥，协同治理所带来的风险保障效应还有待进一步增强。
第二，本质属性契合。商业健康保险是面临同样风险威胁的单位或个人为了保障生命健康与维持的需求，而向商业保险机构购买的健康保障产品与服务。其实质是被保险人与购买了相同产品与服务的其他社会成员组成了一个互助团体，共同承担少数成员因健康、失能与疾病治疗因素所致的损失补偿而形成的资金分配关系，是一种互助性的合作行为。由此可见，商业健康保险与基本医疗保险损失补偿的属性是一致的。居民购买商业健康保险产品后，被保险人缴纳的保险费用所有权发生让渡，进入商业保险基金池进行统筹。当被保险人罹患重大疾病或发生意外事故需要治疗时，商业健康保险供给主体会根据条款约定支付被保险人的疾病治疗、收入损失、长期护理等费用，客观上助力实现了提供不同水准、不同层次的医疗保障服务这一公共目标，发挥了参与政府公共管理的功能。
廖：纯属偶然.上小学时，不感兴趣的不仅是历史，地理、音乐、大字(书法)等一切文科课程，甚至包括语文成绩都不怎么样；喜欢的是算数、常识(自然)，乃至“无线电”等课余活动.因“文革”开始，没有读过中学，所以与大家相比，所受过的文科养成教育，也就是“高小”的识字水平吧.
（二）商业健康保险与基本医疗保险协作管理的可行性
Research on Design Strategy of Tourism Town from the Perspective of Cultural Anthropology——A Case Study of the Planning and Design of Hejie Street Tourism Town in Guangxi Province______________________________LI Guanghong,PAN Yuchen 41
第二，商业健康保险产品具有较强的补足特征。一是能够配合基本医疗保险提升参保人员的医疗保障水准。基本医疗保险的保底兜底功能限定了其保障水平只能处于较低水平。对于参保人员而言，个体在基本医疗保险的基础上再向保险公司购买健康管理、疾病治疗、失能及护理保障服务，能够在较大程度上规避健康及疾病等问题所引致的风险扩散问题。可见，健康保险是能够支持基本医疗保险有效提升保障水平的一种重要方式。以目前较为普遍的商业健康保险产品“百万医疗”保险为例，其赔付额度较高，从100万至600元万元不等。此外，保险公司在“百万医疗”产品的保险条款中明确承诺，对被保险人需个人支付的、必须且合理的住院治疗及门诊手术费用等给予费用补偿。也就是说，保障范围内的用药范围不限定于基本医疗保险的“两定点三目录” ，涵盖了基本医疗保险规定范围以外的药品费用和治疗费用，比如属于乙类和丙类药品的进口药、特效药和自费药，以及治疗过程中产生的救护车使用费、床位费、膳食费、护理费用等。这是对基本医疗保险保障水准的扩展和提升，发挥了商业健康保险与基本医疗保险风险共担的协作管理功能。二是能够拓展参保人员的医疗保障服务范围。健康是人民群众追求高质量、高水准生活的基本条件。基本医疗保险仅限定于参保人员的疾病诊断和治疗，而商业健康保险产品在其主险及附险中为参保人提供了全方位的健康管理服务体系，不仅包括事中的电话医生、门诊诊疗住院治疗、特需及专家门诊协调等疾病诊疗服务，还将健康评估、体检、咨询等事前管理服务及健康管理师和全科医生随访，长期护理等服务纳入了参保人员的健康管理系统。商业健康保险不仅延展了疾病治疗的用药范围和治疗手段，而且拓展了疾病治疗的种类。90%以上“百万医疗”保险产品是意外伤害、一般医疗保险和恶性肿瘤等重大疾病的组合产品。重大疾病保险产品的病种保障数量从25种扩展到100多种疾病，疾病保障范围也逐渐由“重疾”向“轻症、中症”扩展，对部分重大疾病保险的赔付次数也有所增加，能够有效运用保险保障手段减轻患者经济压力，减少因病致贫等社会问题带来的不良影响。
第三，服务手段契合。商业健康保险通过自营健康保险和经办医疗保险两种路径参与基本医疗保险管理，实现了风险转移和社会管理的职能。这不仅弥补了基本医疗保险产品、服务在技术手段上的空缺，而且为医疗服务机构的风险管理提供了健康管理的数据支持，提升了基本医疗保险社会管理的科学化水平，为政府完善医疗保险产品公共服务提供了参考和借鉴。
三、商业健康保险与基本医疗保险衔接面临的主要问题
为了适应支持向量机的对数据的要求，减少误差，进而更加准确的进行采购量预测，采用极差变换法分别对数据按照下列步骤进行归一化处理：
第一，基本医疗保险的自限性。一是基本医疗保险保障深度有限。基于医疗基金费用管控及防范医疗服务逆向道德风险选择的目标，《社会保险法》明确设置了疾病医疗的“两定点三目录”① 两定点三目录指的是定点药店、定点医疗机构和《基本医疗保险药品目录》《医院诊疗项目目录》《医疗服务设施标准目录》。 。对于治疗程中超出规定医疗机构、目录药物、医疗服务设施及诊疗项目范围的费用，基本医疗保险不予赔付。以《基本医疗保险药品目录》中甲、乙两种基本药物为例，临床中疾病尤其是重大疾病的治疗，往往需要使用大量的药品目录之外的进口贵重药物或其他新药，而基本医疗保险只能补偿参保人员目录范围内的费用支出，进口药或者其他新药需要患者自行承担。即使有能够替代进口药效果的新药上市，但鉴于国家每两年才更新调整药品目录，新药或替代药并不能及时列入基本医疗保险的药品目录当中，因此在相当程度上并不能满足患者的需求。二是基本医疗保险报销比例受限。由于目前人均筹资水平较低，基本医疗保障体系对不同类别参保人员门诊及住院治疗所产生医药费用报销的起付线、最高支付限额及付费方式等进行了一定的规定和限定，实际费用补偿比例并不高。
（一）商业健康保险与基本医疗保险制度衔接不足
一是缺乏具体、可操作的指引。在关于发展商业健康保险的相关制度及政策文件中，缺乏如何推动商业健康保险与基本医疗保险深度衔接、协同发展的操作指引和具体细则。二是相关职能部门协力推广商业健康保险的力度有待加大。商业健康保险虽然具有较高的公共价值，但是其市场化属性又影响了其与基本医疗保险的衔接和协同发展。商业健康保险的推广主要依靠保险公司等市场主体，其保障功能尚未得到公众的广泛认可。商业健康保险能否在真正意义上实现与基本医疗保险协同治理、化解医疗服务供需的结构性矛盾，需要政府职能部门更大力度的参与、推动和支持。
（二）商业健康保险与基本医疗保险衔接的信息瓶颈有待破解
第二，覆盖人群较少。基本医疗保险是一种普惠性的社会福利项目，其“广覆盖”的特征囊括了所有受众群体。而商业健康保险是有选择性地向符合条件的受众群体提供健康保险保障，年龄、职业、身体健康状况等都是影响投保资格和投保金额的重要因素。95%的重疾险和医疗险产品对投保人的职业类别进行了规定，将部分高危职业人群排除在外。有的商业保险机构还会对患有特定疾病和存在行为障碍的群体拒绝承保。大部分商业长期护理保险将年龄高于60岁的老年人排除在可投保人群之外，抑制了长期护理险的发展。商业健康保险对参保人群的选择性限定，与基本医疗保险为全体受众群体提供医疗保险服务不相匹配，影响了公众对商业健康保险的公共价值属性的认知和认可。
（三）商业健康保险产品设计和推广存在的问题
按照消毒的有关流程严格对病牛污染的牛舍、用具等进行消毒处理，对牛场地、圈舍、车辆等采用2%烧碱消毒，对饲养场的金属设备设施采用火焰、熏蒸等方式消毒[3]，对病牛剩下的饲料以及垫料采用深埋发酵或者焚烧的方式处理，对于病牛的粪便采用堆积密封发酵方式进行处理。
第一，商业健康保险产品创新有待加强、结构有待优化。目前，我国商业健康保险主要有四种类别：疾病保险、医疗保险、失能收入保险和护理保险。与发达国家相比，我国商业健康保险的专项保险产品较少。以癌症险为例，发达国家和地区的商业保险公司针对发病率较高的癌症开发了专门的疾病保险类型，以满足居民的健康保障需求。而我国虽然也有部分保险公司推出了专项的癌症保险产品，但种类、数量及保障范围都较为有限。从产品结构看，护理险和失能险占比较低。随着人口老龄化的加快，疾病谱中慢性疾病占比呈上升趋势。慢性疾病虽然不会影响患者性命，但带来的损伤和其他并发症往往导致患者丧失生活自理能力和经济能力，需要进行长期护理。可以说，我国具备了培育和发展长期护理保险和失能收入险的市场环境。但目前市场上失能保险和长期护理保险的份额较低，远不能满足老龄化背景下的保障需求。
一是基本医疗保险、社会养老保险、商业健康保险之间尚未实现数据信息共享，使得商业健康保险的定价缺乏数据支持、准确性较差。由于基本医疗保险与商业健康保险供给主体没有共享疾病治疗和诊疗等相关信息数据，商业保险机构在掌握基础医疗数据、疾病谱的变化及人群患病模型等信息方面普遍存在滞后性，缺乏可靠的数据支撑，致使商业保险机构难以对居民健康状况形成较为准确的认知和判断，只能根据大数法则为产品进行定价，从而导致健康保险产品价格偏高，提高了居民健康保障成本。二是商业保险机构未能与基本医疗保险机构及医院等的费用结算平台实现联动合作。对商业保险机构而言，受医疗体系信息不对称等因素影响，较难获取被保险人的医疗数据，无法控制过度医疗所产生的不合理费用支出，在产品赔付时风险管控难度较大，增加了费用管控成本及逆向道德选择的风险。对参保人员而言，由于商业保险机构的费用理赔系统没有与医院及基本医疗保险费用结算数据实现互联互通，其在诊疗、治疗过程中所产生的基本医疗保险之外的其他开销和费用无法统筹结算，仍然需要先行垫资，事后经商业保险机构核保后才能获得补偿，这使得被保险人仍然面临较大的健康风险压力，承受较重的经济负担。
第三，核赔时的隐形限制条款较多。以重大疾病保险为例，由于设置了“只要是被保险人罹患保险合同中规定的重大疾病种类，可立即赔付投保时所投保额”的保险条款，让不少受众对其青睐有加。但仔细研读保险合同可以发现，即使被保险人罹患合同约定的重大疾病，也不一定满足合同列出的赔付条件。举例而言，某保险公司在重大疾病险的合同中，关于“严重川崎病”的释义里提及，仅对诊断性检查证实川崎病并发冠状动脉瘤或其他心血管异常并接受了手术治疗的情况予以理赔。也就是说，尽管被保险人被诊断罹患“川崎病”，但是如果未达到赔付的条件和要求，一样会被拒保。诸多晦涩难懂的限制性条款同样使得商业健康保险难以与基本医疗保险相协同、为人民群众提供更高水平的保险保障。
四、推进商业健康保险产品与基本医疗保险衔接的路径及对策建议
商业健康保险与基本医疗保险有效衔接、联动，对于完善医疗保险体系、满足人民群众日益增长的健康保障需求、提高安全感和幸福感具有重要意义。因此，有必要寻求商业健康保险产品与基本医疗保险的衔接路径，形成二者相互补足、协同发展的长效机制。
（一）加强部门间协同和政策协调，完善商业健康保险产品与基本医疗保险的衔接机制
一是建立和完善涵盖医疗保险机构、医院、卫生部门、财政部门、银保监会及商业保险机构等多方主体的协调机制。由政府有关部门牵头建立医疗保险协调架构，发挥政府主导作用，促进各有关主体之间加强协作，共同讨论、制定商业健康保险与基本医疗保险衔接的具体方法和细则。二是加大政府对商业健康保险的支持力度。政府有关职能部门、医疗机构可以与保险机构建立协同推广机制，就商业健康保险的公共价值、配套政策及投保条件等向公众进行解读，以此激发群众对医疗和健康保障的需求。还要进一步运用税收支持政策以促进健康保险市场发展。2017年，财政部、税务总局、原保监会联合发布《关于将商业健康保险个人所得税试点政策推广到全国范围实施的通知》，明确购买商业健康保险可以抵扣个人所得税。从实施结果看，该项政策尚未较好实现预期的效果。为此，有必要加大激励力度、推出更多的支持政策，如采取对用人单位购买团体健康保险给予税收减免、对个人购买健康保险给予适当补助等政策措施，刺激居民对商业健康保险的需求。
（二）推动商业健康保险与基本医疗保险信息技术、数据系统的对接
一是建立健康大数据信息平台。在政府主导下，促进健康大数据的信息共享，夯实医疗保障事业发展的基础。数据信息平台可由卫生部门牵头建立，基本医疗保险机构、商业保险机构、医院、银保监会等共同参与建设，全面采集包括各地疾病发生率、疾病谱变化趋势、门诊及住院病种和支付费用、个体健康数据、既往诊疗医疗服务信息以及居民个体的医疗费用明细与支付情况等在内的各种与健康管理、疾病治疗有关的数据信息。从协作性公共管理的视角而言，搭建健康大数据信息平台、实现各有关主体间的信息数据共享，有助于降低逆向选择风险和道德风险，有效提高医疗保险费用的使用效率，也有利于保险机构运用健康大数据信息平台精准定位，针对不同群体设计、开发出个性化的健康保险产品。二是推进商业健康保险、医院和医疗保险费用结算平台的一体化建设。目前医院总体上实现了与基本医疗保险费用结算平台的互通互联，但与商业健康保险结算平台的联动建设还有待协同推进。由于医院、医疗保险机构与商业健康保险的非利益相关性，三者之间相互联通的费用结算平台系统的统一建设并不具备内驱力。在此情形下，应当鼓励和引导商业保险机构参与医疗费用和商业健康保险赔付费用统一结算平台的开发、建设与维护，为被保险人提供便捷的直赔、理赔服务。这不仅能够提升商业健康保险的服务质量、加强对被保险人医疗费用的管控，也能够进一步增进公众对商业健康保险的认知，从而促进商业健康保险发展。
（三）创新商业健康保险产品，提升健康保险服务质效
一是强化专项医疗保险产品的针对性。专项疾病保险在产品设计上应当根据我国国民的疾病特征，综合考量国民经济收入、年龄及性别等个体特征因素，针对一类或几类“重点疾病”开发专项保险产品，设计更加切合公众实际需求的产品。二是增加慢性病疾病保险产品种类。慢性疾病治疗需要长期服药以控制病情发展。目前市场上针对不同类型的慢性疾病的保险产品还较为有限。为此，商业保险机构可以开发慢性病疾病保险产品，将慢性病管理纳入健康管理范畴。三是开发和推广面向特殊群体的健康保险产品。现在市场上的大部分商业健康保险把患有精神疾病及行为障碍、或者从事高危职业的群体排除在外，抑制了部分群体的健康保障需求。为了促进商业健康保险与基本医疗保险的协作管理，保险公司可以基于特殊群体的患病率及诊疗数据，开发服务于特殊群体的健康保险产品，树立保险行业关心民众健康、负责任的社会形象。四是丰富长期护理保险产品。目前我国尚未建立社会化长期护理保险制度，商业长期护理保险产品具有较为广阔的市场空间。长期护理保险可以采取定额按月给付的方式，结构设计上可以考虑与年金保险相互转换，当被保险人到了退休年龄即可选择转换成年金保险或者长期护理保险，以解决长期护理保险需求与供给匹配性较低的问题。五是推广失能收入保险。当家庭成员因病或是意外伤害而丧失工作能力时，整个家庭往往会陷入经济困难的局面。失能收入保险能够为发生上述情形的居民家庭提供保障，为失能居民提供经济补偿，分担居民家庭所面临的风险，促进家庭和社会稳定。在失能收入保险的产品设计方面，可以在给付方式上约定给付期限，采用按月长期给付方式，以基本保额为上限，并根据当年物价水平的变化，及时调整给付保额。
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中图分类号： F842.6
文献标识码： A
文章编号： 1007-9041-2019(10)-0075-07
收稿日期： 2019-07-19
作者简介： 李玉华，女，讲师，供职于广东技术师范大学管理学院。
*本文受广东省哲学社会科学“十三五”规划学科共建项目《保险业参与健康管理产业发展的国际经验及启示》（项目编号：GD16XGL58）的资助。感谢匿名审稿人的宝贵意见。文责自负。
（编辑：黄亚捷）
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