新疆医科大学第六附院病案室 830002
新疆尉犁县团结镇卫生院 841500
病案是有关患者健康状况的文件资料，包括患者本人或他人对病情的主观描述和医务人员对患者的客观检查结果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文书、单据。是医疗活动真实的记载，是法定的医学文件、是具有法律效力的材料、是各项法律诉讼中的书证。它不仅在医疗，科研教学、医疗统计的过程中具有重要作用，也是处理医疗纠纷、伤残鉴定、健康保险、重症评定、 交通 事故及司法办案等的法律依据。它是医务人员对医疗质量，业务水平的具体表现；它真实直接反映了医院的诊疗和医院的管理水平。随着医疗卫生改革的不断深化和信息社会的高速发展,保险行业的兴起，患者法律意识的增强，以及医疗纠纷事件的增多，病案作为法律的重要证据，已越来越受到人们多方面的重视，病案复印的需求量也随之在增加，在这种新的形势下，对医疗机构的病案复印工作和病案管理工作又提出一个新的课题和要求，病案管理人员只有转变观念，提高自身素质，增强法律意识，做到学法、懂法、守法，才能做好病案复印工作。
一..病案在法律中的作用
作为一名病案管理人员，首先应学习掌握与病案相关的各种法律、条例，熟悉和掌握《医疗事故处理条例》及《病历书写规范》等，正确认识病案在“举证倒置”中的法律作用，以维护医患双方的合法权益。
1.病案应能保障医务人员和患者的合法权益不受侵犯。
2.病案应该保障医疗信息的质量。其中患者和家属具有依法提供可靠信息的义务。
二. 制定病案复印细则
1.做好复印病案宣传工作，明确复印内容《条例》将患者的病历资料分为客观性病历资料和主观性病历资料，客观性病历资料是客观记载患者病情及检查、治疗结果等情况的资料，是可复印的，而主观性病历资料是指记录医务人员对患者病情及治疗进行分析、讨论的主观意识资料，反映医务人员对患者疾病及其诊治情况，实施医疗的主观动机，是不可复印的。病案管理人员除认真履行职责外，还应向要求复印申请人做好宣传和解释工作、向临床医务人员宣传办理复印病案的手续工作，并将复印的详细内容醒目粘贴在复印处窗口和发放给各临床科室，减少患者的麻烦，力争得到患者及其代理人的理解，让患者得到满意的服务。
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2.规定复印流程严格审查申请
病历复印流程：复印申请人持有关证明材料在医务科填写“病案复印申请表”到医务科受理申请表并严格审查有关证明材料后病案室根据批示在复印申请人在场的情况下复印病案，复印资料经申请人核对无误后由病案人员在病案复印件上加盖病案复印专用章，病案复印申请表经双方签名后跟随病案归档保管。如住院患者需申请复印病案时，同样医务科受理后，由病区指定人员将所需复印病历资料送到病案室，复印病案后，病历资料由病区指定人员带回病区，杜绝患者及家属带走病历。
三.提高病案管理工作质量
1. 提高病历书写质量严格要求医务人员以参照《病案书写规范》进行书写病历。严禁涂改、伪造，发现错字时应当用双线划在错字上，不得用刮、粘、涂等 方法 掩盖或除去原来的字迹，当上级医生审查下级医生书写的病历时，注明修改日期和签名，并保持原记录清楚，可辨，以保证每份病案的真实性、可靠性。
2.加强病历质量监控力度明确任务，层层把关，对每份病历逐一检查，及时给于修改、纠正。对于病案缺陷及时反馈,病案室质控人员针对普遍性问题 举办讲座,并定期开展病历竞赛活动，保证病案的高质量，使病案坦然面对来复印的患者及有关部门，发挥病案的信息作用。
3. 做好病案回收、借阅、上架和首页录入工作病案是否及时回收、及时上架和首页是否准确录入，都是直接影响复印病案的工作，所以病案人员应严格执行回收、借阅和归档制度，坚持每天回收前一天病历，与病房日志核对追收，做到病案无泄密、无丢失、及时归档；认真做好首页录入工作，确保病案首页信息准确性，才能及时地检索和抽出所需的病历，保证复印病历的效率和质量。
4. 做好登记复印病案工作完善登记复印病案工作，设计专用病案资料复印登记本，详细登记复印病案信息，方便对复印病案去向的追踪和复印病案数据汇总统计分析工作。
四. 加强和改变病案管理人员的工作热情和工作态度
病案工作的价值是通过服务来实现的，随着病案利用的范围不断扩大，利用量越多，使用的对象不仅仅是医务工作者，而是扩展到社会各阶层。自从实施《医疗事故处理条例》以来，病案室已成为医院的一个重要服务窗口。它从另一个方面反映了医院的服务形象，病案人管理人员要不断提高自己的业务水平和个人素质，具有崇高的职业道德，改变工作态度和热情，对于复印者应了解复印目的，耐心解释复印的手续，范围及复印价格。不论是什么样的复印者，始终做到笑脸相迎，在语言和行动上，应做到客观真实，不随意评价，为医院负责，为患者负责。病案复印推动了病案信息在其他领域的利用，体现病案学科的进步，也是社会进步的表现。病案管理人员应该与时俱进，加强法制观念，提高自身综合素质，不断地充实自己的法律知识和专业知识，增加主动服务意识，更好地做好病案管理工作和病案复印工作，让患者得到满意的服务,使病案信息更全面地为社会服务。
论文作者:徐卉 穆兰
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第03期
论文发表时间:2019/4/10
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