湖南省人民医院 湖南长沙 410005
【摘 要】目的 探讨地塞米松对预防经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）术中恶心或呕吐的疗效。方法 回顾调查2014年6月-12月在湖南省人民医院行TACE治疗的原发性肝癌患者120例（60例为对照组，使用5-HT3受体拮抗剂；60例为实验组，使用5-HT3受体拮抗剂+地塞米松），倾向性评分分析后，剩余48对年龄、性别等混杂因素组间分布一致的患者，采用c2检验比较术前预防性使用不同护胃止呕药的疗效。结果 通过倾向性评分分析平衡了年龄、性别等混杂因素在实验组和对照组分布的差异后，5-HT3受体拮抗剂+地塞米松组的恶心、呕吐发生率明显低于5-HT3受体拮抗剂组（c2=18.6，p＜0.05）。结论 地塞米松联合5-HT3受体拮抗剂在预防肝癌患者行TACE术中恶心呕吐的效果优于单用5-HT3受体拮抗剂，地塞米松值得临床推广应用。
【关键词】地塞米松；TACE；恶心呕吐；倾向性分析
Abstract ObjectiveTo explore the curative effect of dexamethasone on prevention of the nausea or vomiting during the transcatheter hepatic arterial chemoembolization（TACE）.Methods Retrospective investigation on 120 patients with primary liver cancer for treatment of the transcatheter hepatic arterial chemoembolization（TACE）in hunan province people's hospital from June 2014 to December 2014（60 cases for control group，and used the drug of 5 - HT3 receptor antagonist；60 cases for experimental group，and used the drug of 5 - HT3 receptor antagonist combined with dexamethasone），after propensity score analysis，remaining 48 groups’ patients with distribution agreement for confounding factors，such as age，gender，Chi-square test was used to compare the curative effect of preoperative use of different protecting stomach antiemetic drugs.Results Through propensity score analysis balance the confounding factors such as age，gender and other confounding factors in the experimental group and control group differences in distribution，the incidence of nausea and vomiting in group used 5-HT3 receptor antagonist combined with dexamethasone group was lower than that in group used 5 - HT3 receptor antagonist（c2=18.6，p<0.05）.ConclusionThe curative effect of dexamethasone combined with 5-HT3 receptor antagonist in the prevention of nausea and vomiting in patients with hepatocellular carcinoma during the TACE is better than the single use of 5-HT3 receptor antagonist，is worthy of clinical popularization and application of dexamethasone.
Key words：dexamethasone；TACE；nausea and vomiting；propensity score analysis
TACE术中最常见的不良反应为白细胞减少、胃肠道反应和转氨酶升高，其中恶心、呕吐最为常见和严重[1]，给患者带来生理和心理上的不适，呕吐严重者还会影响手术的顺利进行，增加手术风险。美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）指出：病人接受联合或单一的高催吐治疗时必须接受5-HT3受体拮抗剂、地塞米松或神经激肽1受体拮抗剂的治疗，以防止或减轻恶心、呕吐的发生；其中地塞米松的剂量可依据催吐风险的高低使用8-20mg[2]。地塞米松对接受中度致吐化疗时出现的呕吐具有良好的控制作用，但因其同时具有一定的副作用，地塞米松在TACE中的应用管理仍存在争议，其效果还需进一步研究。
由于临床诊治中出于伦理方面的原因，对患者无法采取完全随机化治疗，因此往往存在偏倚，降低分析效能。Rosenbaum and Rubin首次在生物统计学领域提出倾向得分法，并将它定义为：“个体在其自身特定属性（一组既定的协变量）下接受某种干预的可能性[3]。”倾向性得分分析（propensity score analysisi）能基于观测数据分析变量间因果关系，纠正样本选择偏差，使分析结果更加真实可靠。采用倾向得分法可以有效去除控制变量和其他可观察因素的混杂偏倚，是临床相关实验中处理非试验数据选择偏倚问题最广泛应用的方法[4]。而目前国内暂无使用该方法分析TACE术中护胃药疗效的报道，本文基于多轮专家咨询研制的调查问卷，采用倾向性得分分析，在实验组和对照组进行1：1配对，旨在比较研究5-HT3受体拮抗剂和5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松在TACE术前预防性应用的疗效，为临床使用药物干预TACE手术患者术中恶心或呕吐，减少患者术中不良反应提供依据。
1 材料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析湖南省人民医院介入复合手术部2014年6月-12月行TACE的原发性肝癌患者。本次调查的有效人数为120例（60例为对照组，使用5-HT3受体拮抗剂；60例为实验组，使用5-HT3受体拮抗剂+地塞米松），其中18-44岁组、45-59岁组、60岁以上组分别占15.0%、63.3%、21.7%；男性占77.5%，女性占22.5%；有乙肝感染者占88.3%；肝功能B级占68.3%；肝癌A、B、C期分别占16.7%、54.2%、29.1%。（表1）。
参照世界卫生组织（WHO）推荐的恶心、呕吐分级标准评价[5]，对患者所发生的恶心、呕吐进行分级和数据分析。入选标准：所有患者均确诊为原发性肝癌并行TACE，术中一律采用碘化油+吡柔比星+洛铂进行栓塞或灌注化疗。排除标准：胃肠道合并症或其他严重急慢性疾病者。
1.2统计方法
本研究结合文献与临床实践经验，选择年龄、性别、有无乙肝感染、肝功能分级、肝癌分期为协变量，采用倾向得分分层配对法，获得倾向分数，检查每层对照组与实验组间每个协变量的平衡性。采用卡方检验比较术前预防性使用不同护胃止呕药的疗效。本研究的所有分析均采用SAS9.2统计软件进行统计处理。采用卡方检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 120例患者恶心、呕吐发生情况
120例调查对象按术前30min所使用护胃止呕药的不同分为对照组和实验组，对不同组的恶心或呕吐发生情况进行差异性检验。
分析结果显示，使用不同护胃止呕药的患者恶心呕吐发生情况相同，差异没有统计学意义（p>0.05）。（表2）。
&：两组间年龄分布的比较采用t检验，其余变量的比较采用c2检验。
#：两组间有无乙肝变量的用药情况完全没有差异。
2.3 匹配后患者呕心、呕吐发生情况
2.3.1呕心、呕吐基本情况
120例患者经过倾向得分匹配后产生48对，按术前使用不同护胃止呕药分组后，进行统计分析，发现地塞米松组患者恶心的发生例数明显少于5-HT3受体拮抗剂组；严重程度也明显低于对照组（表4）。
3讨论
肝癌是消化系统三大致命癌症之一，死亡率仅低于食道癌和胃癌，在我国属于较为常见恶性肿瘤，每年全国大约有10余万人死于原发性肝癌[6]。经导管肝动脉化疗栓塞术（transcatheterhepatic arterial chemoembolization，TACE）是目前国内外较为公认的对失去手术机会的肝癌的首选治疗方法[7]。
根据医学伦理要求，对患者无法采取完全随机化治疗，常规的分析方法往往存在偏倚，降低分析效能。因此，在统计学方法上，本研究采用了倾向性得分分析[8-9]，通过准随机过程来去除实验组和对照组间与其他观察因素的混杂效应，剩余48对5-HT3受体拮抗剂和5-HT3受体拮抗剂+地塞米松两组患者进行疗效的比较，以提高分析结果的可靠性。
恶心、呕吐是肝癌介入治疗患者常见并发症。查阅文献发现[10]，肝癌介入治疗中恶心、呕吐发生率很高，且主要是由于药物刺激胃肠道黏膜的嗜咯细胞释放5-HT3，因此临床上使用5-HT3阻滞剂缓解症状。参照美国临床肿瘤学会指南，地塞米松作为临床常用的化疗止呕药也应用广泛。
有效的止呕是介入治疗的重要组成部分，相关学者认为TACE术中恶心、呕吐的发生是由于化疗药物反流入胃十二指肠供血动脉引起[11]。本研究发现，5-HT3受体拮抗剂+地塞米松（10mg）联合组在预防TACE术中恶心或呕吐的发生率明显优于单用5-HT3受体拮抗剂组。这一结果表明TACE所致恶心、呕吐还存在其它反应，比如神经、迷走和激素等，这能让我们提高对患者不适反应的预知，从而提高手术的耐受程度。
因此，我们推测：首先，地塞米松止呕的作用机理可能是通过干扰胶质细胞中前列腺素中介过程或降低精氨酸加压素的水平而起作用，而5-HT3受体拮抗剂具有较好的抗急性呕吐效果，临床上使用5-HT3受体拮抗剂就是通过阻断外周及中枢的受体而发挥治疗作用，地塞米松联合5-HT3受体拮抗剂可有效降低胃肠道反应的发生率[12]，该联合止呕方案的疗效同样在本研究中也得到了肯定。其次，TACE可导致术中恶心呕吐的发生，是由于其栓塞反应所引起的脏器缺血、血管痉挛诱发的神经体液反射进而出现恶心或呕吐症状。地塞米松注射液属于肾上腺皮质激素类药，具有抗炎、抗过敏、抗休克的作用，正好能对抗栓塞所致的应激反应，提高效果。
同时国外也有相关学者研究表明[13]，患者在接受一周以下中度止吐化疗时，使用地塞米松有报道出现中度、严重的问题：失眠（45％），消化不良/上腹不适（27％），情绪激动（27％），食欲增加（19％），体重增加（16％）和痤疮（15％）。但本研究中120例患者均未出现头痛、便秘及椎体外系副反应，可能与护胃止呕药剂量偏小有关。地塞米松的应用剂量和时机？这值得我们下一步深层次探讨与研究。
综上所述，地塞米松是一种长效皮质激素，其在血中半衰期长，作用持久，故可以作为肝癌介入化疗栓塞术中有效的预防止吐药物之一，联合5-HT3受体拮抗剂均能取得较好疗效，值得临床推广应用。
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作者简介：
邹太平（1982-12-26），女，汉族，湖南长沙，主管护师，硕士，研究方向介入护理。
论文作者:邹太平,颜鹏,向华
论文发表刊物:《航空军医》2015年13期
论文发表时间:2015/12/30
标签：拮抗剂论文; 受体论文; 肝癌论文; 患者论文; 实验组论文; 栓塞论文; 倾向性论文; 《航空军医》2015年13期论文;