慈利县人民医院神经外科 湖南张家界 427200
摘要：目的：脑血管造影和介入治疗过程中脑血管痉挛（CVS）的发生、表现和效果观察。方法：随机选择380例行股动脉穿刺患者的双侧颈内动脉和椎动脉等进行数字血管造影检查共400次，其中有50例患者进行了介入治疗。造影剂是含300mg/mL的碘非离子型造影剂，在造影、治疗其中有重度CVS表现者，需要进行导管注入0.3%罂粟碱（10mL）来解痉。结果：在进行造影以及介入治疗后，患者出现CVS的几率是20.0%，有的是颈动脉管表现为不光整，其中呈波浪状者13例，静脉管腔有轻度变窄35例，中度和中度者30例，颈内动脉无显影者2例。8例出现重度痉挛情况的给予罂粟碱缓解，6例得到改善，有1例遗留后遗症，病死1例。结论：在CVS发生过程给予脑血管造影和介入治疗是不可缺少的，使用罂粟碱进行动脉注射可有效缓解痉挛。
关键词：脑血管痉挛；数字减影血管造影术；放射学；介入性；罂粟碱
1 资料和方法
380例患者中有女性136例，男性244例；患者年龄在5~90岁，平均是（36.8±15.4岁）。造影设备使用的是Multistar数字减影血管造影机；导管选择5F型的椎动脉导管；颈动脉支架选择球扩式支架。
两组患者都需要进行股动脉穿刺，并选择利多卡因1%对患者进行局部麻醉，股动脉穿刺是置入动脉鞘。将导管通过动脉鞘置入双侧颈动脉，导管尖端要与第二颈椎高度相当，注射造影剂（7~8mL）保持4~5mL/s的速率，进行6帧/s实时图像采集，到可以清晰看到显影。选择发育良好的一侧椎动脉进行造影，导管尖要在距离2~3cm的椎动脉远端，并注入5~6mL的造影剂，速率保持在3~4mL/s。有35例术前表现颈内动脉狭窄，或是因为颈动脉迂曲过度影响动脉插管，所以当导管尖端插入动脉时需进行造影检查。80例患者都需要进行颈外动脉造影。
根据Liszczak相关标准，判断脑血管造影和介入治疗中出现的动脉痉挛程度。痉挛程度=痉挛血管直径变化（基础值-痉挛值）/基础值×100%来表示，数值<10%表示正常，在10~20%的表示轻度痉挛，在20~30%之间表示中度痉挛；在30~80%表示重度痉挛。对于轻度和中度的CVS患者，需要尽快完成造影，之后撤掉导管，不用其他辅助药物治疗；如果是CVS重度患者需要进行解痉药物治疗，给予0.3%的罂粟碱（10mL），在10~15min每注入患者血管内。之后在检查做阿英，如果痉挛缓解撤掉导管，如果没有得到缓解，需持续给药。术后需送入病房进行监护和治疗，12h内检查病情，观察病理变化。
2 结果
2.1 CVS血管造影表现
380例患者均给予脑血管造影，共400次，其中50例之后进行介入治疗，其中包括AVM栓塞5例，脑动脉瘤栓塞14例，CCF栓塞有12例，在颈动脉进行支架植入术4例，镜外动脉栓塞15例。在进行脑血管造影和介入治疗的400次后，其中有CVS的80例，发生率是20.0%，具体表现如下：
（1）颈动脉管腔变窄。根据Liszczak标准分析，轻度痉挛者有35例，占CVS43.7%；该症状患者颈内动脉血流比较通畅，各分支颈内动脉显影表现良好，没有神经定位特征、无主观症状。
（2）颈动脉管壁不光整。表现为锯齿状和波浪状有13例，占CVS的16.2%，中度痉挛有24例，占30.0%，6例表现为重度痉挛，占7.5%。（见图1~2）
2.2 治疗情况
有6例重度痉挛患者在患侧颈内动脉经导管注入0.3%、10ml的罂粟碱，经过检查发现CVS得到改善，没有出现明显的神经定位特征和临床症状，在术后12h~24h之间对4例进行MRI或CT检查，发现脑部没有出现任何病理变化；对植入颈动脉支架后出现昏迷的患者给予10mL，0.3%的罂粟碱情况得到改善，继续使用30mL，症状得到改善，患者颈内动脉出现颅内段显影，给予滴注30min的尿激酶（30万U）到导管内。经过治疗有1例神志得到恢复，但是12h再次进行CT检查，发现患者出现大面积的脑梗死，经过14d治疗语言功能有所恢复；有1例一直昏迷，在6h的抢救过程中病死。
3 结论
根据上述分析，发现造成CVS的高危因素有几个方面的因素：
（1）导管导丝等机械性刺激。导管导丝会给患者血管内皮带来一些刺激影响，而且导管导丝的弹性和张力也很容易牵拉到血管壁。血管内平滑肌受到刺激和牵拉，所以出现收缩反应，造成CVS，这种CVS变现比较短暂，只要解决刺激因素，即可得到缓解。这就是说，在介入手术中，要轻柔、缓慢的插入导管和导丝，尽可能减少牵拉。
（2）造影剂的高渗刺激。在进行脑血管造影是使用造影剂是必不可少的，除了有过敏反应以外，它和血浆的高渗透压给患者造成的不良反应原因相似。通常在脑血管内皮遭到损伤，从而降低患者血管舒张的内源性因子，而脑血管内的皮素量逐渐增多，并多余内皮细胞量，从而引起CVS[1-2].所以，临床在使用造影剂时要慎重选择浓度，同时还要注意一次注入量、注入速率等。
（3）血管内压突变。本次研究中，患者出现颈内动脉在支架释放后表现严重性痉挛情况者2例，而出现该症状的原因是颈内动脉突起的高度狭窄，而远端多是处于低流量、低压力情况下，在支架释放时，颈内动脉远端流量和压力会立刻早呢庚奥。所以临床在置入支架时，要详细分析Willis环的发育、患侧颅内段血流、代偿状况等，并有效控制患者全身的血压，避免出现严重的CVS。
综上所述，在脑血管造影和介入治疗中，造影剂的高渗刺激、血管内压变化、导管导丝机械刺激是引起患者CVS的高危因素，使用罂粟碱进行动脉内注可以有效缓解痉挛。
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论文作者:蒋浩
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第15期
论文发表时间:2018/8/16
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