【关键词】腹腔镜 手术 麻醉
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）44-0127-01
腹腔镜手术中的人工气腹和术中患者的特殊体位导致的病理生理改变，使麻醉管理复杂化，此外，一些腹腔镜手术时间长，手术过程中可能会造成腹腔内脏器的损伤，手术中的失血量不容易精确估计，尤其是对一些高龄、心肺功能较差的患者，腹腔镜手术的麻醉管理具有潜在的高危特点。
1 腹腔镜手术的麻醉处理
1.1术前评估
腹腔镜手术患者的术前评估主要是判断患者对人工气腹的耐受性。有颅内高压、低血容量的患者以及脑室腹腔分流术后者都应该属于人工气腹的相对禁忌证。对于心脏病病人，应该考虑腹内压增高和体位变化对血流动力学的影响，虽然腹腔镜手术过程中的血流动力学调控比较棘手，但是手术后的影响却比开腹手术小，所以要综合考虑，做出最佳选择。对于肾功能不全的患者，术中要避免应用有肾损害作用的药物，并且要加强血流动力学管理，密切监测术中尿量。对于呼吸功能不全的患者，应用腹腔镜手术对患者术后影响较小，但术中管理难度增加，应密切监测术中气道压和PETCO2及PaCO2。青光眼患者腹腔镜手术中眼压升高并不非常显著，但术中应该注意监测眼压，或者采用少气或无气腹腔镜技术。
1.2麻醉选择
除腹腔镜用于妇科、泌尿外科等疾病的诊断的短小手术，可以采用局麻或硬膜外麻醉以外，其他腹腔镜手术都应选择全麻，因为CO2气腹对自主呼吸影响较大，呼吸做功增加，所以气管插管全麻最为安全。近年来，有用喉罩维持术中全麻通气的报道，但也仅限于体形偏瘦的健康病人行短小手术，否则会因为气道压增加而导致漏气。全麻术中机械通气一般需要增大潮气量，但对于气道压较高或者术前有慢性阻塞性肺部疾病(COPD)病史及自发性气胸病史的患者，应以增大呼吸频率为主。
1.3术中监测
除常规监测血压、心率、心电图和脉搏氧饱和度之外，呼气末二氧化碳监测非常重要。对于危重病人，还需要中心静脉压和肺动脉压监测。血气监测在长时间和危重病人手术中非常有价值，必要时还可监测乳酸，以进一步了解组织灌注和代谢情况。
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1.4术后处理
危重病人的术后处理应当重视，因为腹腔镜对机体的干扰可以持续到术后，包括循环高动力状态和呼吸方面的干扰，必要时应该进入重症监护病房(SICU)，以保证患者循环和呼吸功能恢复到正常。
腹腔镜手术后，病人发生恶心呕吐的几率较大，高达40％～60％，应注意术后预防和治疗。
2 腹腔镜手术期间麻醉管理的特点
2.1长时间CO2气腹的手术过程中。PETCO2是否可以反映PaCO2
在目前广泛进行的腹腔镜胆囊切除术和腹腔镜下短小的妇科手术中，严重的高碳酸血症不难避免。但是，在腹腔镜下行直肠癌根治术或结肠癌根治术，经常需要长时间的CO2气腹，并且患者多为高龄，伴随疾病较多。此时，如何正确判断PaCO2是否正常，如何将患者的PaCO2维持在正常范围是麻醉医师需要关注的问题。正常情况下，呼气末二氧化碳压力(PETCO2)和PaCO2差值比较恒定，一般认为在0.4～0.8 kPa(3～6 mmHg)；普通全麻状态下，PETCO2可以间接反映PaCO2。
2.2后腹腔镜手术中CO2的吸收速度是否有变化
泌尿外科的肾癌根治术和肾上腺肿瘤切除术，经常采用经腹膜后人工气腹实施腹腔镜手术，又称后腹腔镜手术。与常规经腹腔CO2气腹手术相比，腹膜后CO2气腹对机体究竟有什么不同影响呢?有人认为，由于腹膜后腔并不是一个真正的空腔，需要用特制的水囊扩开腹膜后腔隙以制造气腹充气空间，与腹膜腔相比，对CO2的弥散缺少屏障，可能会造成CO2的吸收速度加快，从而导致CO2在体内聚积。
2.3有关CO2气腹下的局部血流问题
腹腔镜手术中，因为气腹导致的高腹压，使腹腔内脏器也受到较大的压力。肾脏是否会因为气腹而产生肾实质的病理改变，是许多麻醉医生关注的问题。在一项动物实验中，对新西兰成年兔进行CO2气腹后的肾素和血管紧张素浓度测定以及肾脏病理检查，结果表明，气腹后肾素和血管紧张素浓度显著升高，病理检查也发现有较多组织损伤，提示长时间气腹可能导致肾脏缺血坏死；而在另一项动物实验中，对行CO2气腹的猪进行MRI检查，发现气腹后的猪肾静脉血流速度减慢，肾脏皮质和髓质血流灌注减少。
2.4 CO2气腹下的脑血流和脑代谢
研究表明，人与兔在气腹下大脑中动脉或基底动脉血流速度(CBFV)均加快，PaCO2明显升高，CBFV与PaCO2有显著相关性。气腹时中心静脉压(CVP)及气道压升高，当 CVP升高时颈内静脉回流受阻，脑静脉淤血，引起颅内压(ICP)升高。气腹引起ICP升高的机制可能有两个：①CO2引起脑血管扩张，脑血流量增加；②颈内静脉回流受阻导致脑静脉淤血。因此，头低位或怀疑ICP升高的患者在气腹条件下尤其应该注意ICP的变化。
2.5腹腔镜下危重心脏病人的循环变化
如前所述，腹腔镜下气腹和体位变化对患者的循环系统功能影响较大，主要表现为心排血量下降，气腹下回心血量减少所致心室舒张末期容积减少是主要原因。但是由于胸腔内压力高，心室舒张末期压力并不低，右房压和肺动脉压力也不低，这些平时能够反映容量负荷的指标此时意义都不大。对术前就有心排血量低、中心静脉压低和外周阻力高的病人，二氧化碳气腹后主张适当扩容，硝酸甘油和尼卡地平对减少外周血管阻力增高的不良影响有一定帮助，尼卡地平选择性降低外周血管阻力而较少影响回心血量。对高危病人，降低充气压力和充气速度则显得至关重要。
参考文献
[1]曹云飞,吴新文.腹腔镜手术的麻醉[J].国外医学麻醉学与复苏分册，1997,18:96.
[2]张溪英，童易如.婴幼儿腹腔镜手术的麻醉处理[J].中华麻醉学杂志，2001，21: 240-241.
论文作者:翟金林,孙天小,王丽丽
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第44期供稿
论文发表时间:2014-4-25
标签：手术论文; 腹腔镜论文; 患者论文; 全麻论文; 腹膜论文; 术后论文; 静脉论文; 《中外健康文摘》2013年第44期供稿论文;