H.T.恩格尔哈特“允许原则”及启示——基于医患矛盾的对治，本文主要内容关键词为：恩格尔论文,哈特论文,医患论文,启示论文,矛盾论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：B82-057 文献标识码：A 文章编号：1001-5981(2014)06-0126-04 伴随生命科学在医学领域的运用和人们道德权利意识的觉醒，医患矛盾逐渐凸显出来。生命科技的发展提升了人类对抗病痛和死亡的生存能力，同时也使人获得更大的自由去掌握与控制自己的生命与终结。“当代医学的惠泽和挑战影响着所有的人群和国家。通过医学和技术的进步，人们可以推迟死亡、避免痛苦和减轻残疾，没有一个国家未受到这种诱惑的影响。”[1]1但人们同时也对生命科学技术的适用性产生了怀疑。诸如器官移植和人造器官带来的伦理问题、稀有卫生资源分配导致的公平问题、生命维持技术引发的关于“死亡标准”和“死亡权利”的讨论、人工流产的伦理辩论，以及避孕药丸的使用、产前诊断、辅助生殖、ICU的广泛使用等问题无不冲击着人们的传统价值观念。特别是生命科学研究、医学临床实验中人体试验中受试者的利益等问题也冲击了人们的传统道德观。如美国针对黑人或弱势人群的欺骗性人体试验、塔斯基吉研究所所谓“针对非洲救援”的梅毒试验、纽约Brookly犹太天主教医院将癌的活细胞注射到老年病人身上、纽约Willowbrook州立医院用肝炎疫苗注射到弱智儿童身上进行肝炎研究等。这些所谓“人道救助”的生命科研事件动摇了人们心目中白衣天使的形象，人们开始反思医务人员究竟对病人承担了多少责任，在巨大利益的诱惑下，医务人员还会将病人的利益放在首位吗？[2]246正如学者所说：“当医学被渐渐地看作为一种商业而不是一种社会所认可的行业时，再将医生的决定作为反映在一个专业的医学伦理学之上的道德洞见和判断就是缺乏说服力的。”[3]93 面对当代生命科技带来的医患冲突，人们迫切希望找到解决问题的方法。受《贝尔蒙特报告》解决医学科研中伦理难题的启发，面对临床实践中解决道德分歧的普遍诉求，美国著名生命伦理学家比彻姆和丘卓斯为挣扎在困惑中的人们提供了“四原则说”。即尊重自主、不伤害、有利或行善和公正。“四原则”一度成为美国解决医患冲突的“圣经”，沿用至今。但是，随着现代性进程的加剧，后现代症候集中爆发。譬如文化多元、理性有限、保持差异而反对整体主义、面向现象而拒斥本质主义和基础主义，追求主体间性而抛弃主体性等等。面对种种生命伦理争议，“四原则”显然无法圆满解决。因为“四原则”的应用需结合具体的道德境遇做出解释和权衡，而比彻姆和丘卓斯并没有为人们提供明确具体的道德指导，即不能明确地告诉人们哪个行为是对或错。英国哲学和医学伦理学教授H.T.恩格尔哈特(H.Tristram Engelhardt，Jr)敏锐看到了这一点并提出了“允许原则”：即涉及别人的行动必须得到别人的允许，不经别人允许就对别人采取行动是没有道德权威的。这里“允许”强调通过相互协商来解决争端。 在当今时代，我们不太可能建立一个内容丰富且能给人们提供普遍适应的道德观念来对人们进行有效的、具体的道德指导。在生命伦理学领域也是一样，我们不可能找到一种对所有人都完全适用的伦理理论，只能寻找一种比较宽泛的理论道德共识。这是因为，人的理性是有限的。基于此，恩格尔哈特客观地指出了“允许原则”的适用条件：其适用对象是严格意义上的“人”，生活在某一具体的道德共同体内，依循自由和知情的同意的核心要求，与道德异乡人实施合作。 1.严格的人：具备先验、承担责任和理性能力 首先，先验的人。恩格尔哈特区分了类人科目中人类具有的专门特征。只有人“在道德共同体中扮演一个角色时，人们才提出了一组具有道德意义的生物学特征”[4]140。恩氏清晰区分了人与其它灵长类相异在于人有道德意义，这种道德表征为一组生物学特征，即“人类的成员通常是有自我意识的、理性的和具有一种道德感的”[4]140专门特征。恩氏把这些特征称为人应该具备的先验人格，并强调这是基本的前提，具备先验人格“是必需的最小限度条件”[5]382-383。 其次，承担选择责任的人。一个人需要承担道德责任，但人存在一定程度不确定性。我们不仅要为自己进行道德选择，也要为属于自己的人类负起选择的责任(如自己作为胎儿、婴儿、小孩、丧失行为能力的被监护人，在他们没有成为道德主体之前)[4]前言。甚至在属于自己的人(道德主体)失去选择能力之后(如成为植物人)，也需要对他们负起选择的责任。由于这种不确定性涉及到人的两端，使得堕胎、杀婴、安乐死亡、如何对待植物人等道德问题复杂起来。因为对待生命和死亡问题，各个道德共同体有各自不同的标准。一个人承担道德责任，还存在选择的有限性。 最后，具有理性能力的人。在西方伦理学中，除“reason”和“rationality”两词外，“reasonability”一词也有理性之意，而且这个词强调人有“一种旨在探究事物发生发展和运动变化的原因，并为我们的相应行为提供理由的内在能力”[6]114。这种意义上的理性并非强调形而上的官能，而主要突出人拥有道德理性的内在能力。人的道德理性能力包含接受规范和探究道德发展规律两种能力。在恩格尔哈特的允许原则中，尤其强调人的理性能力。 2.道德活动：共享着具体且充满内容的生活 首先，人成长于道德共同体。恩格尔哈特所指共同体“表示人们由于具有共同的具体的善观念而达成的一种联合体”，他把“持有共同的具体的善观念的人们达成的联合体”称为社会[4]100，因此，社会可能存在许多不同的共同体，“一个社会以共同的目标和工作把不同的共同体组合到一起，就有可能创造出一个更高层次的共同体”[4]100。可见，共同体的含义比较广。恩格尔哈特认为，“道德共同体具有完整的道德传统、道德实践和关于良好生活的理解，并包含着道德权威人士和行使道德权威的人士”[4]117，道德朋友之间出现道德争端，因为“共同持有充分的道德前提和有关证据与推理的规则，因而可以通过诉诸圆满的理性论证或共同认可的道德权威来解决”矛盾[4]117。如果我们把整个社会看成一个道德共同体，意味着大多数人共享某些道德观念，并用这种伦理价值来指导自己的生活。在意见繁杂、缺乏共识的当下，每个人都尝试和自己拥有相同或相似基准线的“道德”人共同建立起“道德共同体”，将差异与冲突最大限度地划归到某种“共识”之下。 其次，社会变迁影响人的道德共识。道德是人类社会的共识，道德的核心价值体现在它作为人类形成社会的凝聚力而存在，类似于一种社会契约，是一个社会组织成员都必须共同遵守的行为规则。人出生就会受到某个道德共识的影响，家庭、社会、不同文化等影响他思考问题的方式或他的精神世界；在全球化的背景下，流动变迁也会人们受到多个不同道德体的影响。 最后，关注道德生活的辅助因素。在不可避免的道德原则冲突和两难抉择时，即使是道德朋友之间，也有许多非道德共同体的因素参与。这种实践智慧提醒我们，在具体的境遇中，我们不仅要有依据道德原则做事的意志力，还需要时刻保持对规则运用的清醒。休谟强调道德情感的判断功能，如果一个人具有感同身受的能力，那么同情心自然也可以成为道德判断的基础。其实，不只道德情感，诸如道德直觉、风俗习惯也会对一个人进行道德判断和权衡时产生影响。 3.程序规则：自由的和知情的同意 由于医务人员和患方人员对医学知识掌握的程度不一样，医务人员掌握的知识更多，因此，病人在接受治疗时，医务人员应该向病人或病人的家属将这次治疗要采取什么样的措施，会带来哪些重要风险进行充分告知。一个人有权利接受相关的信息、面对真相。“为保证治疗是正当的，个人的知情同意是必要的。”[7]609-610 首先，尊重个人自由选择的权利。在道德异乡人相遇时，双方能够自由地做出选择；以往的承诺不能限制当前的选择；不是在外来强制下做出的选择。具体说来，一是道德行为主体有能力了解和辨别自己所做的选择，对于自己的选择可能产生的后果要承担责任；二是道德行为主体在做出选择时不受以前对别人做出的承诺所带来的阻碍；三是道德主体在任何强迫情况下获得的同意没有任何约束效力。 其次，把握知情标准。知情的第一要素就是信息告知，医患关系中有三种公认的信息告知标准。第一是医生专业标准，即由医方专业人员按惯例来告知患者相关信息；第二是患者中心标准，即在告知信息时以患者为中心，而不是按照医生的水平来执行；第三种是医生主观标准，即该标准视信息的告知程度、数量等都由医生来决定。不过，从医患关系的实践情况来看，需要特别说明：一是患者要想做到完全知情是不可能的，不仅信息总有遗漏，而且信息量越大，患者理解越难；二是信息告知不是患者无所不知，而是恰如其分的告知；三是特殊情况下诸如患者无同意能力、急诊等情况发生时可以无须告知信息。在把握知情标准方面，恩格尔哈特分析了三种提供信息的标准，分别是主观标准、客观标准和专业标准。主观的标准是医生应提供同类具体病人选择的相关信息给患者参考[4]290；客观标准是医生告知患者疾病本身的风险或伴随治疗可能出现的任何危险，以使得病人有能力对是否放弃治疗做选择[4]290；专业标准就是向病人提供医学专业通用的知识。 最后，运用知情权利。在恩氏看来，医方和患方者两者之间的关系不外乎两种关系。第一种是患者非常想要得到医方的支持，患方希望医方详细告诉自己治疗时需知道的相关信息。第二种是病人完全将自己的治疗交给一个他自认为值得相信的医生。针对第一种病人，恩格尔哈特提出了三个告知的标准；针对第二种病人，恩格尔哈特也强调了知情权的重要性，在他看来，“知情权利不是一种知情义务。这一权利也没有在医生一方创造出压倒一切的提供信息的义务”[4]312，“自由的和知情的同意这一目标不应该是强迫病人在他们的医疗选择中成为自主的，而是应该为他们提供自主的机会”[4]312。此外，善意的一定程度上的隐瞒或者欺骗是可以加以辩护的，前提是所谓的隐瞒或者欺骗是基于维护患者的最佳利益考虑。综合来看，当医生和患者作为道德异乡人相遇时，由于不存在一种一致的道德权威，也没有雷同的医学目标，所以需要创造彼此能够理解的共识。 4.行善协议：在个人允许前提下道德异乡人实施合作 在俗世的多元化社会里，善恶标准具有相对性，人们很难根据自己道德共同体的偏好确定一个标准让所有道德共同体依循，更没有一种具体的善恶排列，所以涉及到别人的行动时只能坚持允许原则。 首先，允许前提下的合作。一般来说，医生经过了专业学习，成为治病救人的专业人员，而患者仅有粗浅了解。通常情况下，患者要按照医方提供的治疗方案进行治疗。但是，医生的权威也不是绝对的，其家长行为只有针对“没有行为能力的个体”来说可以适用。医生对于医学意义上的没有行为能力的患者，从关爱患者的角度出发，在与这些没有行为能力患者的代理人达成一致意见之后，可以进行治疗；而当没有行为能力的患者的权威代理人不在治疗现场时，医生可以以权威代理人的身份来行使家长权威。但是，对于有一定行为能力的患者而言，家长主义不一定适用。 其次，家长主义的可适度。恩氏将有行为能力的家长主义分为两种形式：委托性家长主义和强家长主义。患者一旦到医院接受治疗就将治疗的决策权交给了医院，即使患者没有明确提出将治疗的决策权转让给医院，但实际上已经是由医院作主进行相关的治疗，从这个角度来说，患者对医院是一种信任与依赖的关系。另外还有一种情况，在治疗过程中某些有行为能力的患者对医方采取的治疗措施有些误解，例如有些患者知道自己患重症需花费大量医药费时就想放弃治疗，甚至做出极端行为，在这种情况下，医方要及时采取行动，实施家长权威，对患者采取治疗措施。在这种关系中，医生被赋予了很多权利，但也承担了很多责任。恩格尔哈特对以上委托性家长主义表示了肯定。关于强家长主义，恩氏不赞成。因为强家长主义是当有行为能力的人对某一项行动极力反对、坚决拒绝，但还是不顾其反对和拒绝继续实施某种行为，其目的是为了获取个人利益，恩格尔哈特对这种强家长主义持否定态度。 医患之间信息沟通不畅是医患冲突的关键点。这说明医生和患者以道德异乡人的身份相遇时，直接导致医生行医方式与患者的理解存在分歧，无法就治疗方案达成共识。此时通过强制、施之于劝说，还是充分尊重患者的自主选择权利，恩格尔哈特“允许原则”给予了我们启示。 1.“非自利”契约：使人成为目的 面临“众多包含着充满内容的生命伦理学的道德共同体”[4]86，我们一般将符合某道德原则的行动看做道德行为，但这一原则并不能概括道德的全部边界。 人类不仅具有生物的生命特征，而且还与其他人发生各种各样的关系，从而找到活着的意义，活着的意义也被赋予一个专有名词“理性”。人的理性让人习得或悟得其生存圈子(社会)的生活方式和行为准则。遵守这些既定的“准则”就获得价值尊严，并被称之为“道德朋友”。人们为实现该圈子的价值理想而孜孜以求，甚至为了捍卫该道德准则不惜牺牲生命。因此，在没有接受外来价值判断之前的外来人被称之为“道德异乡人”，针对该道德准则的所有挑战都被称为异类或是敌人。随着信息化时代的来临，原来坚固的“道德工事”受到涤荡，道德朋友遭遇挑战。在这种道德多样性背景下，寻求道德合作成为现实任务。 道德合作目的是满足人类的生活理想，也就是“好的生活”。“好”并非个人的喜好，而是多数人认为的“善”我们才能称之为“好”，因此，好的生活必须是人类共享、达成共识的生活，才能称为好生活。这种好或善可以理解为人性的“最大公约数”。因此，“好生活”超过了某些道德共同体的界定，但同时各个道德团体和宗教团体都是认同的。如此一来，“好生活”成为人类的俗世道德标准，也成为人性的公约数。那么，“好”的具体标准是什么？恩氏提示我们在处理俗世道德冲突时，要“以人为目的”，要把包容并尊重人性的原则放在首要位置，然后再考虑具体的行善行为，而不是按照自己所处道德朋友的观念来确定好坏、善恶。 2.俗世视界：建立多级医疗保健制度 医疗保健制度是为了保证人类由于自然原因或社会运气带来无法弥补的损失而通过的有计划地行善活动，或者说有计划减轻或缓解因为自然或人类轻率和邪恶带来的悲剧。它们是社会的基本构造之一，也是人类社会为保障自己不会被自然或社会轻易淘汰掉的必要条件之一。并不是所有的财产都是私人财物，政府和其他社会组织掌握的公共资源一定程度就是为了解决人类因自然原因或社会运气带来的损失；同时，也并不是所有的财物都是公共财物。人们可以自主选择，所以多级医疗保健制度具有道德上的不可避免性。运用公共资源的基本医疗保障是一种基本的社会同情，而运用自己的私人资源购买高级医疗保障的行为也是保健制度结构之一。 从解决医患冲突层面来看基本医疗保健，关键在制度设置的适宜度。要求政治家、公民、医院专家之间协商对话，努力创造适宜的基本医疗保障，而不是创设所谓适宜的具体医疗保健内容；医生尽可能带着同情和利他的思想帮助患者，充分利用公共医疗资源满足患者的基本医疗保障；患者也应认识到生命与资源的有限性，认识到生命的挽救、疾病的治疗、不明病因的定位和定价误差在道德上是不可避免的。单一的医疗保障制度必然限制道德异乡人的权利，多级的医疗保障体制才能充分考量各个共同体的需要，为异乡人提供可供操作的医疗保障。 3.战略伙伴设想：道德异乡人合作 任何道德制度都暗含一定的价值和目标，道德朋友的目标或价值一般都排在优先位置，道德异乡人或其它的目标和价值都排在后面。在俗世道德环境中，一种制度下可能获得的保证或服务在另一种制度下却可能无法获得，一种医疗保健制度下能够被救活的病人可能在另一种医疗保健制度下因缺乏药物而死亡。这说明我们认为达成共识的所谓正义或公平的理解也具有限制，即使是恩氏的允许原则，因为处在一个俗世的多元化社会，涉及异乡人行动的权威也只能从他们的允许中去行动。这导致一个很严重的后果，当道德权利和道德义务相互冲突时，道德问题可能没有像俗世一样有较清晰的解决方案，甚至带来医学的悲剧：当医生们必须充分尊重病人的选择这一道德义务时加剧了病人痛苦的可能性。 在恩氏看来，“一切实在论的东西都是泡影和迷雾，又都会烟消云散，人类道德发展也处在这种实在状态下。任何道德共同体都必须遵循允许原则，不能用任何理由、借口背离允许原则而言，这是一项绝对的原则”[8]47。这意味着允许原则不仅是绝对主义原则，而且是出离于道德共同体之外却要求道德共同体无条件遵守。 所以，医生和患者处在“道德陌生人”位置上，信奉的医学伦理观念和道德标准不同，因此，谁也不能宣称自己拥有“惟一的真理”而否定对方的道德信念。医患双方必须重新寻找共同的身份和目的意义，确保不变成对抗性的“道德敌人”。这包含医方和患方彼此需要考量个体自身与社会的和谐生存方面，在遭遇道德困境时，能够放下分歧，共同寻求解决方案，从而建立一种和谐的“道德战略伙伴关系”。 *收稿日期：2014-06-16