农村三级医疗体系中乡镇卫生院的困境与出路——以山东省鄄城县为例，本文主要内容关键词为：鄄城县论文,山东省论文,为例论文,出路论文,困境论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、引言
乡镇卫生院是我国在农村“县—乡—村”三级医疗体系中设立的一种卫生行政兼医疗预防工作的综合性机构，处于我国农村医疗卫生服务体系的中枢位置。①按照我国新型农村合作医疗体制的构想，三级医疗体系的资源配置应当满足“小病不出村，一般病不出乡，大病不出县”的农民就诊需求。具体而言，在国家实施新型农村合作医疗和推进农村医疗机构的“乡村一体化”的进程中，乡镇卫生院作为中间环节扮演了重要的角色：一方面，乡镇卫生院需要对行政区域内的村卫生室进行药品、资金方面的统筹管理；另一方面，乡镇卫生院也需要配合县一级卫生管理机构和单位实施疾病预防控制和卫生保健工作，承担了众多的公益服务职能。
随着新农合的深入开展和农村基本药物制度逐渐完善，一系列重大公共卫生服务项目陆续实施，加之近年各类食品安全事件和各类突发公共卫生事件频发，乡镇卫生院需要承担的任务越来越繁重，服务功能多元化和细化的调整也愈发显得迫切，如果当地政府的财政能力有限，乡镇卫生院的经营将面临更大困难。为了更好地了解乡镇卫生院的发展现状，本文选择了山东省菏泽市鄄城县(2009年GDP列山东省最后一位)进行了调研。鄄城县虽然地处我国东部，但是经济发展速度较慢，财政能力非常有限，许多乡镇卫生院也面临着较大的困难。但是，财政支持不足是否是造成乡镇卫生院困难的唯一原因？乡镇卫生院自身是否存在发展的误区？我们先后走访了鄄城县卫生管理部门、六家乡镇卫生院及所在地区的总计273户农民，通过座谈及问卷的形式，与各级负责人和村民进行了深入的沟通，形成了一些对于我国乡镇卫生院定位具有一定参考价值的结论和建议。
二、鄄城县乡镇卫生院发展现状及问题成因分析
在2007年鄄城县推行新型农村合作医疗前，大多数乡镇卫生院基础设施极差，就医人数极少，职工大量流失，管理水平低下，医疗设备落后，医院运营基本处于瘫痪状态。实行新型农村合作医疗以来，山东省卫生厅先后推行了“360工程”和“1127工程”，为各个乡镇卫生院提供了大量的仪器设备。目前，县内16家乡镇卫生院都已拥有CT机、X光、B超等医疗设备。但是，虽然目前乡镇卫生院平均年营业收入可以达到100万，但盈利能力非常有限，普遍处于维持平衡甚至略有亏损的状态。这一点与鄄城县医院2009年营业收入9260万元和实现利润716万形成了鲜明的对比。即使与村卫生室相比，其经济状况也远远落后。整体而言，目前鄄城县的农村三级医疗体系处于“县村两头大，乡镇中间小”的尴尬处境。
在收入的比例方面，全县卫生院收入平均60％来自于药品收入，而迫于运营的压力，药品加价比例要大大高出额定的15％。各乡镇卫生院均表示被迫执行目前的加价比例是保障医院维持运行所需要的最低极限。在人力资源方面，乡镇卫生院平均在编人员有35人左右。其他在岗人员多为返聘的退休人员或聘任的编外人员，多数医生拥有专科学历，新引进的医护人员大都具有本科学历，由人事部门统一考核录用，但大多数卫生院领导对于自己医院的人才数量与质量表示不满意。虽然普遍采用了绩效工资和考试等形式来管理医生的收入，这能够提高医生的工作积极性，但同时也无法避免造成开大药方的情况发生；另外一方面，由于资金的压力，乡镇卫生院尚无法承担村医队伍的工资，因此村卫生室全部处于自负盈亏的状况，也未能实现国家对于“乡村一体化”的整体要求。
这些内部管理的问题体现在医院的运营效果上，就是病源稀少。接受调研的村民中，有81％的村民反映“小病在村卫生室看，大病去县医院看”，因此，从农民的角度也印证了鄄城县农村三级医疗体系“两头大中间小”的问题。②造成这种现状的原因是非常复杂的，既包括了乡镇卫生院自身尚未解决的各种问题，同时在卫生院所处的外部环境中也依然存在各类不利于乡镇卫生院发展的因素。通过调研和走访，我们将各种原因进行了整理归纳，下面将分别进行介绍。
1.政策扶持不到位。乡镇卫生院是在国家的扶持下建立和经营的，但是目前在乡镇卫生院的持续发展方面，国家政策扶持明显不足，主要体现在三方面：首先是新农合的可报销药品目录，根据山东省的新农合基本药品目录，县级医疗机构可报销药品共1052种，乡镇级医疗机构可用药仅747种，这也造成了农民大病就医直接选择县医院的现象；其次，政策在人事权方面给予的自主程度不足，目前政策规定卫生院每次招人都需要上报县人事部门，经审批统一招聘后再分配人员到卫生院，因此经常会出现招不来想要的人、招来的人用不到的情况，间接导致了卫生院医疗人员水平不高的现状；第三是承诺的政府资金不到位，导致乡镇卫生院无法按照计划进行工作，特别是在公共卫生服务医疗等公益性医疗服务方面，国家下拨资金的不到位导致乡镇医院背负了沉重的资金负担，直接制约了乡镇卫生院各项工作的开展。
2.医疗水准低下。造成医疗水准低下的主要原因包括两方面：人才短缺和设备不足。在人力资源方面，各乡镇卫生院平均在编人员有35人左右，在岗人员25人左右。其中大约仅50％属于在编在岗人员，其他在岗人员大多为返聘退休人员或聘任的编外人员。同时，乡镇卫生院中几乎所有的医护人员仅为专科水平，而县医院中本科毕业生的数量可以达到1/3。医护人员水准的不足制约了医院医疗水平的提高。③另外，乡镇卫生院的医护人员也存在人员流失的问题，不少工作人员是在2007年开始实施新农合医疗政策之时才最新招募的，从医经验非常欠缺。面对这种人才窘境，卫生院本身缺乏合理的解决途径。目前乡镇卫生院医护人员的工资水平在1000元左右，并且无养老保险等福利待遇。而对于一个从较好的医科学校毕业的本科生，如果选择在城里医院工作，无论是工作环境还是福利，都非乡镇卫生院所能及。另一方面，现有的设施与设备条件也限制了乡镇卫生院的医疗业务水平。除去新农合建设伊始的投资，新农合实施三年来对于乡镇卫生院的设备的进一步投资极为有限，各乡镇卫生院平均设备资产基本维持在30万元。而鄄城县医院目前已经拥有大小医疗设备2722台件，总价值5398.35万元，其中仅万元以上设备就达379台件，价值3559.69万元。设备上的严重不足，必然导致乡镇卫生院所能提供的医疗服务无法满足大病患者的需求。可以看到，从软硬件两个角度乡镇卫生院的医疗业务水平都受到了巨大的制约，使得“大病不出乡”的设计目标无法实现。
3.服务水平差。服务水平差是导致乡镇卫生院发展困境的内部原因。服务水平的低下首先体现在环境卫生的恶劣，作为医疗卫生机构，此次走访的多家乡镇卫生院都缺少足够干净整洁的卫生环境，在这一点上甚至比绝大多数村卫生室都更差。同时，治疗的过程也不够透明，通过患者的问卷反映出，治疗过程中医护人员对于患者的病情缺少足够详尽的解释，给药的原因以及药的副作用也未明确告知患者。同时，对于患者进一步的自我恢复也缺少足够的指导，因此，作为目标订立在“一般病不出乡”的乡镇卫生院，许多患者在对自己病情一无所知的状态下接受了治疗，对于随后如何进一步自我恢复也一无所知。这些问题也都是导致大病患者不愿意选择乡镇卫生院就医的原因。
4.内部管理缺陷。造成乡镇卫生院目前困境的核心原因是内部管理体制的不够健全，主要包括了组织结构的不完善和绩效考评制度的不完善。在我们走访的乡镇卫生院中，各个职能科室均相互独立并直接由院长管辖，相互之间缺少足够紧密的联系与互动的机制。更为复杂的是，由于人手不足，乡镇卫生院普遍存在着一人兼多职的情况，并且往往是既做行政工作又负责患者的治疗，由此还有可能带来一系列的问题，例如如果身兼行政和医生两项工作，导致既不能一心一意治病，也难以确保行政工作及时高效完成；如果兼职作为会计和医生，就存在医生做假账而卫生院缺少审核的能力。相比之下，村卫生室结构更加简单，而县级医疗机构更加规范，在组织结构上都明显优于乡镇卫生院。在工资体系方面，目前大多数的乡镇卫生院主要实行的是绩效工资制度，在我们走访的六家乡镇卫生院中仅有一家提供固定的基本工资，其余的都是按照医疗收入提成。医疗收入主要是指医生所开药的药费。因而无法避免为病人“开大方”的问题。综合以上两方面的原因，乡镇卫生院自身的管理漏洞依然普遍存在，亟须改善。
5.交通劣势与历史遗留问题。通过对于农户的调研，我们还发现造成“两头大中间轻”的一个重要原因是乡镇卫生院的交通劣势。村卫生室一般离农户家较近，有着明显的距离优势。从273户受访问的农户的反馈信息可以看出，农户家到村诊所的距离平均不足1公里，只需花费5分钟左右即可到达；与此相比，到乡镇卫生院的距离则在5公里左右，路上花费的时间也会大大超出到村卫生室就医。另外一方面，县医院可以提供救护车，为病人提供便捷服务，对于患大病的农户无疑更加方便，而全鄄城县只有4所乡镇卫生院拥有这样的条件。另外，对于拥有汽车或电动车的家庭，前往县医院和乡镇卫生院所花费的时间差别不大，而农户普遍认为在县医院会得到更好的医疗服务，因此大量的患者选择跳过乡镇卫生院而直接前往县医院就诊也就不难理解④。
在新农合实施之前，鄄城县的许多乡镇卫生院都一度处于瘫痪状态，长期以来给广大群众造成了不良的印象。虽然新农合实施之后全省大力推动了乡镇卫生院的建设，但是长期的历史印象对农户的心理产生的影响依然非常明显，在被调研的农户当中，超过一半的农户认为乡镇卫生院“小病不需要去，大病治不好”。在医疗专业知识相对匮乏的农村地区，农户之间的相互交流对于选择就医的地点有着重要的影响，这种对于乡镇卫生院的偏颇认识往往会口口相传，访谈中甚至有村民表示“听说乡镇医疗技术和设备还不如村里”。这些错误信息的相传导致了农户可能并未真正了解乡镇卫生院就不愿意前往就医的状况。这些现象也从另外一个角度反映出了乡镇卫生院的宣传工作严重落后，而如何让农户正确认识乡镇卫生院的功能，消除群众心中的误解，也将是乡镇卫生院未来的工作重点之一。
三、乡镇卫生院的改进思路
上文从5个方面探讨了造成鄄城县乡镇卫生院普遍处于“两头重中间轻”的状态的原因，这一现象不但使得乡镇卫生院成为农村卫生工作的瓶颈，也大大地制约了公共卫生服务事业在农村的进一步发展。对于经济落后的地区而言，财政输血能力不足将会直接制约各项措施的实施；而作为普通的医疗机构，乡镇卫生院还面临着病源稀少，设备不足的困境。对于这样经济欠发达地区的乡镇卫生院，究竟应当在医疗卫生体系中扮演怎样的角色呢？通过分析，我们认为，乡镇卫生院应该从核心能力培养、医疗资源的布局与共享、扶持第三方医疗服务等方面出发，丰富和完善自身的医疗功能。
1.核心能力的培养。核心竞争能力是企业赢得市场和创造利润的基础，在许多行业当中都有企业之间通过相互核心能力互补来来实现集群竞争优势的例子⑤⑥，作为乡镇卫生院，究竟有哪些特殊的功能或核心优势？一方面，乡镇卫生院是我国进行卫生执法监督的最基层单位，县乡两级如何因地制宜，灵活设置卫生监督和管理体系，对扩大卫生监督覆盖面、从业医师资格审查与管理、健全和完善基层卫生监督网络都有着积极意义，从患者的角度看，这样也能更快地收集到广大患者的反馈与意见信息。另外一方面，乡镇卫生院也是最基层的药品管理机构，可以通过计算机系统直接监控着各个村卫生室的药品价格、补给和消耗情况，并且通过乡镇一级的统一采购与结算，实现对于药品销售价格加成的有效控制以及新农合所涉及药品的报销审核。由于新农合的实施时间较短，目前的资金和物流体系中还有很多值得进一步加强的地方。只有通过对于这些环节的不断的完善，才能有效地保证药品的质量和价格，从而保护广大患者的根本利益。
核心能力的培养还需要乡镇卫生院对于自身的治疗对象有较为明确的定位。从调研结果可以看到，新农合设计目标中的“小病不出村”已经基本实现，但是“一般病不出乡”没有能够得到很好的落实，在前文当中，我们已经对其原因进行了较为全面的分析。通过对于县村两级的调研及分析，本文认为大病恢复期的观察和慢性病的康复保健应当是乡镇卫生院的主要工作对象。对于县级医疗机构而言，就医病人多，资源紧张，康复期住院观察的相关费用也更加高昂，而乡镇卫生院一般均具有对病人进行住院观察的能力，从客观上缓解了县级医疗机构的资源问题，同时也充分利用了自身的资源；对于村卫生室来说，由于村医每天需要处理的病患数量较多，村卫生室也不具备住院观察和帮助慢性病保健的条件，因此乡镇卫生院是最适合这一职能的医疗机构。而对于乡镇卫生院而言，为了能够看“大病”，必须在医疗设备、医师队伍等一系列软硬件方面加强完善，带来的资金压力不言而喻，特别对于类似鄄城地区这样完全依赖财政支持的乡镇卫生院，在短时间内具备“看大病”的能力并不现实。而康复保健工作相对简单和容易，也符合乡镇卫生院实际的医疗水准。
2.医疗资源的布局与共享。国家对于乡镇卫生院给予的医疗支持和资源补助毕竟有限，因此乡镇卫生院可以尝试对于有限的医疗资源进行合理的布局，通过医疗资源共享来提高医疗资源的利用效率，降低重复建设带来的浪费。在汶川地震救灾过程当中对于医疗物资的部署存在着类似的问题，并已经引起了专家学者的关注和讨论⑦。具体而言，由于新农合是在山东全省范围内统一推行的，因此医疗资源的共享可以按照地区进行，邻近的几个乡镇卫生院在医疗资源上形成优势互补，而不是按照统一的规格进行医疗队伍和设备的建设。每个乡镇卫生院在装备基本的医疗仪器之外，可以在大型设备的购置和医生聘用方面各自有所侧重，而村民可以通过较为灵活的转诊手续就近寻找合适的乡镇卫生院就医。这样一来至少有三方面的优点，一是减小了各个乡镇医院的资源重复建设给国家带来的沉重资金负担，由于财政部门本身资金能力有限，如果平均分到每个乡镇卫生院必然导致每个乡镇卫生院获得的支持也就非常有限；即使购置了大型的设备，也需要乡镇卫生院配备专业的操作人员和支付高昂的养护费用，如果能够实现优势互补，也减小了卫生院的这部分开支；二是使得乡镇卫生院的建设更具自身特色，乡镇卫生院可以专注于部分核心病种，以较少的资源投入建立起自身的竞争优势，改变自身在广大群众心目当中的形象；三是缓解了县医院的压力，也方便了群众看病，乡镇卫生院如果能够在一些疾病的治疗上实现较高的治疗水平，也可以方便附近乡镇的群众就近就医，从而缓解全县老百姓去县医院看大病给县医院带来的压力。这样一来可以有效地实现有限医疗资源的合理布局与充分利用，同时吸引村民就近就诊，改变“大病只能去县医院”的印象，但是这种布局也需要县一级卫生部门通过更加合理的规划来完善。
3.扶持专业的医疗服务提供商。目前，专业的第三方服务已经成为传统企业普遍采用的模式，例如第三方的物流运输服务、资金托管服务、环境保护工作等。利用第三方专业服务，可以有效提高服务的针对性与专业化程度，同时减轻企业在这些服务方面所需投入的人力和物力。在城市当中，一些需要大量专业设备的医疗服务已经陆续实现了专业化的第三方专业服务提供商，例如牙科、妇产和体检等业务。这些业务往往需要昂贵的设备或较为专业的人才队伍，并且就诊的需求具有一定的特殊性。如果在每个医院重复进行建设，带来的资金负担较为沉重，同时还有可能对于医院正常的科室治疗形成影响(如体检等)。而体检中心、牙科、妇产医院的出现也实现了医疗服务的专业化和合理分工。乡镇卫生院在农村承担着大量基层公共卫生和常规检查工作，如村民体检、村民健康档案建设、计划生育、传染病防控等。⑧由于公共卫生服务属于公益类服务，必须依赖国家财政资金予以支持，因此无法在目前以自负盈亏管理模式为主的村卫生室很好的开展和实施，而对于县级医疗机构而言，由于人手的限制和覆盖的范围过广，也无法有效地保证这一任务的实施，因此乡镇卫生院必须抽调大量人手从事这些工作。目前，山东省也已经开始逐步引导乡镇卫生院向公共卫生服务机构转型。在此基础上，如果能够将一些专业化的医疗服务独立出来，形成类似体检中心的具有一定规模性的专业医疗服务机构，不但可以进一步深化我国农村公共卫生服务的能力，还可以大大减轻乡镇卫生院的资金与资源压力。在我国农村，受困于卫生和资金条件有限，一些需要借助大型仪器的身体检查科目只能在县医院进行，不但给病人造成不必要的麻烦，还有可能延误治疗的时机。如果能够借助专业化医疗服务机构完成检查，由乡镇卫生院利用检查结果直接进行治疗，无疑将会大大提升医疗服务的质量。
图1 邻近的乡镇卫生院通过资源共享和整合实现优势互补
将以上三点建议整合在统一的示意图1中，我们看到乡镇卫生院与县医院形成一种星型布局，而并非现有的“一家县医院——多家乡镇卫生院”的放射性布局。邻近的乡镇卫生院通过优势互补、资源共享来提高自身的竞争力，而县级医疗机构中可以开设更多的专业医疗服务提供商来减轻县乡两级医院的压力。这样一来，更多农民实现了“就近放心就医”，也能享受到专业化的医疗服务；而县乡两级医院的资金压力一定程度上减弱。
四、结语
从2010年底开始，山东省将陆续实施药品“零差价”政策，力图扭转长时间以来“以药养医”给广大患者造成的沉重负担。然而，“零差价”也将会大大降低乡镇卫生院在药品销售方面的收入，而如果真的失去了这一部分的利润，乡镇卫生院几乎只能够依赖于国家的财政支持来维持⑨。从乡镇卫生院的角度来讲，这对乡镇卫生院自身的管理水准提出了更高的要求：只有通过更加合理的组织机构设计、医师队伍和医疗能力建设，才能够保持自身的运营与患者的满意程度保持在较高的水准上。在这个过程当中，对于自身的合理定位决定了乡镇卫生院下一步的建设重心和目标，从核心能力培养，医疗资源的布局与共享以及扶持专业的医疗服务提供商等三方面加强对我国乡镇卫生院建设的改革，丰富和完善自身的医疗功能，其意义不言而喻。
注释：
①顾桂芳、周绿林：《新农合制度下乡镇卫生院功能完善的对策》，《中国卫生事业管理》2010年第1期。
②温正超：《论乡镇卫生院在推进“新农合”中的可持续发展》，《江苏卫生事业管理》2006年第5期。
③蔡惠州：《新农合背景下的乡镇卫生院人力资源状况研究》，《中国社会医学杂志》2010年第1期。
④刘婧、苏德然：《农民就医需求与乡镇卫生院医疗服务可及性研究》，《农村.农业.农民(A版)》2009年第2期。
⑤Pralahad and Hamel,The core competence of the corporation,Harvard Business Review,May-June,1990,79-92.
⑥周娅：《旅游资源核心优势的形成及整合模式——以云南旅游资源开发为例》，《思想战线》2003年第1期。
⑦胡军智、李阳：《合理配置抗震医疗资源全面提升医疗保障力度》，《医疗卫生装备》2009年第6期。
⑧杨成旺、(记者)生焰明整理：《新医改中乡镇卫生院如何定位》，《健康报》2010-05-17。
⑨秦昌汉：《“零差价”了乡镇卫生院怎生存？》，《中国社区医师》2010年第20期。