包钢集团第三职工医院泌尿外科 内蒙古包头市 014010
摘要：目的：探讨斜仰卧位经皮肾镜钬激光治疗上尿路结石的优点及疗效。方法：从2012年6月至2014年6月应用斜仰卧位经皮肾镜钬激光治疗上尿路结石30例，其中，男性18例，女性12例。平均年龄43.2岁。肾铸型结石6例，单发肾盂结石12例，多发肾盂结石5例，输尿管上段结石7例。所有患者均采用腰硬联合椎管内阻滞麻醉，取患侧垫高向健侧倾斜40度左右体位，在B超定位下作肾穿刺，建立经皮肾取石微通道，输尿管镜钬激光碎石，灌注泵冲洗结合取石钳取石。结果：所有患者均手术成功，平均手术时间（113±28）min。Ⅰ期取净结石28例（93.3%），Ⅱ期取净结石2例（6.7%）。2例术后出血较多，经夹闭肾造瘘管压迫止血后出血自行停止。无气胸、结肠损伤或中转开放手术等并发症发生。结论：斜仰卧位经皮肾镜钬激光治疗上尿路结石安全、效率高、患者手术难受性好、便于麻醉监测、术者操作舒适，值得临床推广使用。
关键词：斜仰卧位；经皮肾镜钬激光；上尿路结石
微创经皮肾镜取石术（MPCNL）为治疗上尿路结石的有效手术方法，有多种手术体位和麻醉方式。2012年6月~2014年6月，我院在腰硬联合椎管内阻滞麻醉下采用斜仰卧位行MPCNL治疗上尿路结石患者30例，效果满意，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组患者 30例，男18例，女12例；年龄 28～65岁，平均年龄 43.2岁。患者均经 B 超、腹平片或 CT 检查确诊，其中肾铸型结石6例，单发肾盂结石12例，多发肾盂结石5例，输尿管上段结石7例。结石大小 2.2~4.2cm。轻度肾积水 12例，中、重度肾积水18例。3例患者既往有肾或输尿管开放取石手术史。5例患者既往有经皮肾镜钬激光或气压弹道碎石手术史。6例患者既往曾接受过 ESWL治疗。肥胖者15 例，脊柱、胸廓畸形2例，截瘫3例，合并高血压病13例、冠心病12例、慢性呼吸系统疾病9例，肾功能不全5例。
1.2 方法
30例患者均采用腰硬联合椎管内阻滞麻醉。先取截石位，碘伏消毒会阴区，患侧输尿管逆行插入输尿管导管并留置导尿管，将输尿管导管与导尿管用胶布固定在一起防止输尿管导管脱出。再取斜仰卧位（患侧垫高向健侧倾斜40度左右）。向输尿管导管内持续注入生理盐造成人工肾积水。采用B超定位，穿刺点通常位于第12肋下，肩胛下角线至腋后线范围内，或第11肋间与腋后线交界处。根据影像学检查而选择最佳目标肾盏，大多选择后组肾中盏。穿刺后见尿液流出，留置斑马导丝，在导丝引导下使用筋膜扩张器逐级扩张，建立16F微创经皮肾取石通道，置入剥皮鞘。连接摄像系统和灌注泵，F8/9.8输尿管硬镜经通道进入肾集合系统。钬激光击碎结石，高压脉冲水流冲洗出碎石，较大结石碎片用取石钳取出。仔细检查各肾盏、肾盂、肾盂输尿管连接处、上段输尿管，确定无结石残留后，拔出术前置入的输尿管导管，再顺行放置F6~7双猪尾支架管，并留置F14肾造瘘管。肾造瘘管拔出前常规复查KUB及泌尿系彩超，无结石或结石碎片≤3mm，则认为取净。残石根据情况行二期MPCNL或ESWL。一期手术，术后4~7 d拔出肾瘘管，根据有无肾盂输尿管狭窄或多发息肉，4~12周拔出双猪尾支架管。
2.结果
所有患者均一次穿刺成功，顺利完成手术。平均手术时间（113±28）min。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆Ⅰ期取净结石28例（93.3%），Ⅱ期清除结石2例（6.7%）。1例残余结石经术后一周再次行MPCNL清除干净，1例残余结石经术后两周行ESWL后全部排出。单通道碎石取石29例（96.7%），双通道碎石取石1例（3.3%）。患者手术耐受均良好，术中血流动力学平稳，未使用血管活性药物。术中患者呼吸、血压平稳，无胸闷、气急、呼吸困难等。无术中、术后大出血，无输尿管撕脱、穿孔，胸膜损伤、腹腔脏器损伤等并发症。
3.讨论
1976年国外的Fernstrom和Johannson首先应用了经皮肾镜取石术，并作为一种取代开放手术的方法迅速地在全球传播。美国泌尿外科学会尿石症治疗指南推荐 PCNL作为治疗上尿路结石的首选方案[1]。经皮肾穿刺造瘘常采用的是俯卧位，由于历史沿袭因素，同时体表解剖标志较容易辨别，MPCNL采用俯卧位尤为常用[2，3]。俯卧位具有术野广阔、操作空间大等优点[4，5]，是 PCNL 的标准体位。俯卧位影响患者的呼吸和循环功能，特别是对于肥胖、有心肺疾病的患者［6］。在手术过程中医务人员不能及时有效地进行监护，使手术风险增大；另外，俯卧位时由于腹部受到挤压，结肠后移，有造成结肠损伤甚至肠穿孔的风险［7］。近年来，文献报道采用斜仰卧位进行MPCNL治疗上尿路结石，手术效果较好[8]。Tuttle等[9]研究认为，俯卧位时结肠受推压靠近肾脏侧面；而斜仰卧位时，结肠向内向前移动，离开了MPCNL的穿刺线。斜仰卧位和俯卧位MPCNL的结肠损伤发生率分别为0和013%~018%[10，11]。此外，俯卧位时，肾脏受压向上移动，为了穿刺肾中盏通常需要将穿刺点上移至 11 肋间水平，易于造成胸膜损伤[12]。本组30例患者采用斜仰卧位，手术耐受均良好，术中血流动力学平稳，未使用血管活性药物。术中患者呼吸、血压平稳，无胸闷、气急、呼吸困难等。无术中、术后大出血，无输尿管撕脱、穿孔，胸膜损伤、腹腔脏器损伤等并发症。陈彤等[8]研究指出，采用向健侧倾斜30~45度的斜仰卧位后，肾脏的额状面基本与手术台平行，此时穿刺时的进针角度接近水平位置。因此，通过斜仰卧位建立的取石通道也较平缓，即使使用较低的水压灌洗，被粉碎的结石也较易冲出。本组患者手术时间较短，跟体位影响取石时间也有一定关系。采取斜仰卧位也便于于麻醉医师术中监测，观察患者面色表情变化，了解其有无不适，如有意外需抢救时，可迅速行气管插管，以便于抢救。另外，斜仰卧位时手术医生大都可以坐位操作，操作也较为舒适。
综上所述，采取斜仰卧位行经皮肾镜钬激光碎石取石术，在患者耐受性方面明显优于俯卧位，而且其安全性及临床疗效与俯卧位相当，本组患者均获得了满意的疗效。斜仰卧位经皮肾镜钬激光治疗上尿路结石，值得临床推广使用。
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作者简介：杨建新，男，汉族，42岁，本科，包钢集团第三职工医院泌尿外科副主任医师。专业特长：泌尿系结石诊治。
通讯作者：张瑞，男，汉族，31岁，硕士研究生，包钢集团第三职工医院泌尿外科主治医师。专业特长：泌尿系结石诊治。
论文作者:杨建新,张瑞（通讯作者）,萨音白刚,吴希庆,张博智
论文发表刊物:《健康世界》2015年1期
论文发表时间:2015/9/15
标签：结石论文; 输尿管论文; 患者论文; 手术论文; 仰卧位论文; 肾盂论文; 泌尿外科论文; 《健康世界》2015年1期论文;