展望21世纪医学科学发展趋势探索我国医学教育改革的途径，本文主要内容关键词为：医学论文,教育改革论文,发展趋势论文,途径论文,我国论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、预测与展望
（一）当前医学科学面临的主要问题
医学的任务是维护与促进人类健康，1946年在纽约召开的国际会议上曾对“健康”下过一个科学的定义：“健康不仅意味着疾病与赢弱的消除，健康是体格、精神与社会的完全健康状态。”由此可见，“健康”的定义中包括三个要素：体格健壮，心理健康，以及人能够在自然与社会环境中适应与发展。世界卫生组织在1977年第30届世界卫生大会上提出了“2000年人人享有卫生保健”的宏伟目标，1978年的阿拉木图宣言中又具体提出“通过初级卫生保健达到人人享有卫生保健的目标”。离2000年还有5年时间，目前世界卫生现状及人类健康的状况形势严峻，离开“人人享有卫生保健”的宏伟目标还有相当大的差距，具体表现在以下五个方面：
1.环境污染生态破坏，相当一部分人群得不到基本卫生服务
能源匮乏、环境污染以及人口剧增是当前面临的突出问题，三者又互为因果，相互影响。目前全球每年有1500万公顷的森林被砍伐；有100多个国家有沙化倾向，每年600万公顷的良田变为沙漠；有8.5亿人生活在缺水的干旱区，有12亿人生活在微粒超标的城市中，20亿人得不到安全的生活用水；有10亿人生活在无基本卫生设施的环境中，有10亿人不能正常得到基本卫生服务与基本药物供应。20世纪的经验与教训告诫我们：人类在开发自然的同时，必须懂得保护自然，尊重自然，协调人与自然的关系。
2.一部分传染病得到控制，但另一部分传染病及新的传染病仍在肆虐
由于世界卫生组织扩大免疫接种规划的成功，全世界80%的儿童在出生后均能接种麻疹、百日咳、破伤风、白喉、脊髓灰质炎及结核的预防疫苗，使这些疾病得到了有效的控制，但传染病及感染性疾病仍在威胁人类的健康。全世界每年约有5000万人死亡，其中1700万死于传染病及寄生虫病，300万人死于结核，200万人死于肺炎，100万人死于腹泻，每年还各有几十万人死于疟疾、血吸虫、乙型肝炎及艾滋病。新近的趋势是有300万人同时感染结核与艾滋病。估计到本世纪末有5000万人是艾滋病病毒携带者。全世界目前五分之二的人曾是乙型肝炎阳性，其中3亿人是长期病毒携带者，其中四分之一可发展为肝硬化或肝癌。每年新发生的性传播疾病达2.5亿人次，已构成全球性的威胁。
3.与人的行为和生活方式相关的非传染性疾病已成为威胁人类健康的主要问题
在发达国家，现在面临的主要疾病是心脏病、肿瘤、脑血管病、外伤、中毒及糖尿病。在我国，恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系统损伤及中毒已占死因的前五位，我国的疾病谱正处在从发展中国家向发达国家转化的阶段。每年由于使用烟草而死亡的人数达300万，中国1981年共抽烟14000亿支，占全球抽烟总量的四分之一。全球目前至少有3亿人患精神病，其中1亿为精神发育迟缓的患者，1.2亿人有情感性障碍，老年痴呆患者达3000万人，占65岁以上老人的5%～8%；每天有9万人发生意外事故；每年有400万人农药中毒。
4.脆弱人群的健康状态尤为堪忧
妇女、儿童及残疾人均属于脆弱人群。每年有50万孕妇在妊娠与分娩期死亡，其中有三分之一是由于不安全流产的并发症而死亡。每年出生的1.4亿个婴儿中，有400万在几小时或几天内死亡，每年有1000万婴儿死亡，480万5岁以下儿童死亡，绝大多数在发展中国家。全世界约有5%的残疾人，其中有3100万盲人，90%在发展中国家。中国有5000万残疾人，占总人口的二十分之一。中国3亿儿童中，有1000多万人智力低下，痴呆傻儿童达400万。
5.发达国家与发展中国家之间仍有明显差距，最不发达国家的状况更为严重
（二）21世纪医学科学的发展预测
医学是一门古老的学科。但是直到19世纪，随着物理、化学、生物等现代科学的形成与发展，医学才把自己的理论与方法建立在科学的基础上。19世纪中叶细胞的发现和细胞生物学、细胞生理学与细胞病理学的形成是现代医学的第一个里程碑。20世纪中叶，DNA双螺旋结构模型的建立标志着分子生物学的形成。以分子生物学为主要依托，生物技术及生物医学工程技术的相继发明，使医学深入到分子水平，这是现代医学发展的第二个里程碑。
在此世纪之交的年代，回顾20世纪医学发展的历程，展望21世纪医学科学的发展，对于深化医学教育改革，促进医学科学发展，无疑是大有裨益的。对21世纪医学科学的发展趋势预测如下：
1.21世纪中，分子生物学将成为医学的带头学科，生物技术和生物医学工程将成为医学的主导技术，从而带动医学各个领域的发展，加速预防、诊断、治疗等技术的更新，使整个医学面貌发生根本改观。
(1)基础医学将普遍进入分子水平，从根本上阐明人体的结构与功能，阐明疾病与疗效的机制。形态学、生理学、病理学、药理学、遗传学、神经科学及内分泌学从器官、细胞到分子水平的发展，将使基础医学发生革命性的变化。
(2)预防医学将在分子生物学和生物技术引导下产生出多种高效安全的疫苗（人工合成多肽疫苗、基因重组疫苗、独特型疫苗等）以及新的预防药物。从长远看将根据基因图谱分析及其他先进方法预测疾病，并采取相应的防治措施。以上这些发展结合环境的保护和人群自我保健能力的提高，将为疾病的预防开创新纪元。
(3)临床医学将充分应用高科技成果，不断涌现新的诊断与治疗方法。
①诊断方面。超声、X、CT、MRI、PET、DSA等影像诊断；生物技术检验，敏感性与特异性大大提高；无创或低创的直视检查更为精确；计算机人工智能系统的综合诊断；基因诊断可作预测诊断及早期发现病人。
②治疗方面。药物及生物技术制品；内窥镜及各种介入治疗手段；显微外科成为外科常规手段；生物和非生物取代技术；人工智能技术用于治疗；基因治疗将取得重大突破。
2.21世纪的医学将从原来的纯生物模式转变为生理—心理—社会—环境的模式，将从传统的“一个医生一个病人，开一个处方做一个手术”的纯治疗型模式转变为群体、保健、预防和主动参与的模式。随着这两个模式的转换，预测21世纪的医学科学将出现以下新的动向：
(1)保护环境，控制人口，从根本上改善人类的生存条件，成为未来医学乃至社会发展的中心工作。环境与人口是互为制约，互为因果的。在达到人口增长基本得到控制的同时，还需要注意人口素质的改善与提高。随着老龄化社会的到来，必须加强老年医学研究及老年保健工作。
(2)加强全民健康教育，矫治不良生活方式及习惯，最大限度地提高人民群众的自我保健能力成为医学科学及医务工作者的一项十分重要的任务。医生在医院中等待病人上门的现象必须改革，因为医生面对的不仅仅是疾病，而是有心理反应的处在特定条件下的病人。这将对医生提出更高的要求。
(3)世界各国之间，一个国家各个地区之间，一个地区不同人群之间的差异已构成达到“人人享有卫生保健”的主要障碍之一。21世纪中，如何确保公平保健，缩小这种差距，是医学科学的主要目标之一，尤其应当重视脆弱人群（妇女、儿童、老人及残疾人）的卫生保健。充分利用有限的人力及财政资源，也是卫生经济学面临的重大课题。
（三）21世纪是医学与生命科学的新纪元
如果把自然科学中所有以生物为研究对象或研究材料的学科及其交叉学科集合起来，总称为“大生物学”的话，“大生物学”（包括生命科学与医学）将成为21世纪的带头学科。因此，研究生命科学在21世纪的发展趋势，对医学科学发展预测也是有益的。目前生命科学的发展趋势可归纳如下：
1.向两极方向发展加速，一方面向细胞、分子、量子生物学深入；另一方面，有关种群、生态及生物圈的研究加强。医学也同样如此，群体医学、环境医学与社会医学的崛起就是例证。
2.当前是分析科学的黄金时代，但一个新的综合科学的高潮正在酝酿之中。分科过细的弊病越益明显，自然科学与人文科学的融合也已成为一股潮流。
3.学科间交叉渗透大大加强，边缘学科迅速发展，生命科学正吸引越来越多的物理、化学、数学及科学技术工作者，一些新的学科生长点及学科群正在形成。
4.生物科学中重大问题的多学科、多层次、多方位的研究日益受到重视；受现代新兴科学推动，生命科学正朝着从定性到定量、从实验到理性、从描述到数学模拟、从分析到缩合的方向前进。
5.从理论到实际应用的周期大大加速，许多实验研究成果很快就转变为巨大的社会效益与经济效益。知识、技术及信息正处在爆炸阶段，稍一停滞就会落后。
以上五个趋势，也完全符合医学科学发展的规律，有重要的借鉴意义。
二、要求与差距
（一）21世纪医学专门人才的要求
分析医学科学现状，预测21世纪医学科学的发展，结合生命科学的发展新动向，我们清醒地认识到医学教育正面临严峻的挑战，并酝酿着一场深刻的变革。我们必须大力发展教育，把培养跨世纪人才作为一项重要战略任务。21世纪医学专门人才应具备下列六个方面的基本要求：
1.具有历史唯物主义及辩证唯物主义的哲学基础修养，具有必要的人文与社会科学的基本知识。
2.有广博的基础知识，尤其是近代数学、物理、化学及生命科学与信息科学的知识。
3.在本专业领域内熟练地使用电子计算机与计算机化的情报信息系统。
4.在医学领域内具有扎实的解决实际问题能力，能把握医学科学的发展方向。
5.具有自学及不断自我完善的能力；具有广泛的适应能力；具有竞争与创造的意识。
6.熟悉与掌握1～2门外国语言；有很好的表达能力和人际交流能力，能参与社区保健及进行健康教育。
毫无疑问，更重要的是坚持社会主义方向，全心全意为人民服务及具有高尚的道德情操。
（二）我国现代化建设对医学人才的需求
建国以来，我国的卫生工作贯彻“预防为主”的方针，成就举世瞩目。不少烈性传染病被消灭，婴儿死亡率从256‰下降到30‰，而人均寿命则增加一倍，基本达到了发达国家水平。但是分析我国的国情与卫生工作现状，与现代化建设要求及21世纪医学发展的需要还有相当大的差距，医学教育必须深化改革，主动为我国现代化事业服务。具体要求如下：
1.卫生人才仍然不足，城乡分布不均，近年来又出现外流趋向，急需培养更多医学人才，并要稳住队伍。一个国家对卫生人才的需求受许多因素制约，其中最基本的因素是人口数量。建国以来，我国卫生人才有了很大发展，但是由于人口增长过快，致使我国的卫生人员数量还是落在许多发达国家后面。
2.当前，我国一方面受新技术革命的冲击，新技术、新疗法层出不穷，正向世界先进水平靠拢；但另一方面，必须看到我国是一个有12亿人口，2亿文盲，几千万残疾人的大国，是经济基础薄弱，卫生知识贫乏，卫生投入不足的发展中国家。这两者之间有尖锐的反差，我国面临着以发展中国家的经济为社会基础去对付发达国家的疾病和继续控制传染病的复杂局面。
3.人类健康受多种因素制约，除人本身的遗传与生理素质之外，人类健康还受政治、经济、环境、社会因素、自然因素、人的行为及卫生政策等多种因素的影响。保障健康需要相应的社会、经济环境和政策条件保证，因此，中国的医科学生必须了解中国的社会经济环境与政策的大背景，这样才能审时度势，充分施展才华。
（三）当前医学教育存在的主要弊端
目前高等教育中的主要弊病是重视学生知识能力的培养，忽视学生思想心理素质的熏陶；重视科学技术的传授，忽视人文精神的培植；重视有形课程的作用，忽视育人环境的优化。分析目前在医学本专科、研究生及继续教育中存在的主要弊病如下：
1.培养目标仍然是适应传统纯生物学模式与治疗型模式的医生。这显然不能适应21世纪的需要。
2.目前医本科的课程结构还是20世纪初医学院课程体系，未能适应医学科学发展及医学模式转换进行课程结构调整。由于新学科层出不穷，原学科不断发展，教学内容日益膨胀，各门课程都想把学生培养成本门学科的专家，使学生穷于应付，效果适得其反。
3.目前的教学方法仍是先基础，后临床，以课堂为中心，以教师为中心的传统教学模式。研究生的教学基本上还是师傅带徒弟的形式，缺乏学生的主动参与机制；教师习惯与拘泥于传统学科范畴，难以开拓创新，教师的素质与能力不适应新的形势需要。
4.我国的医学院校均为独立建制，与理科大学脱离，不可能培养理医工复合型的高层次专门人才，有较大的局限性。
5.医学教育，尤其是研究生教学越来越重视学科专门化，以致知识面狭窄，缺乏应变能力，难以参与国际竞争。大部分医科学生人文与社会科学知识贫乏，妨碍了进一步的发展。
6.医学教育学制的层次不清晰，衔接不合理。
7.本科与研究生教育在衔接上也存在一些缺陷，当前的研究生教学中，硕士学位要求偏高，博士学位存在医学博士、理学博士与医学科学博士三者混淆的局面。
8.目前的医学教育学制与国际不接轨，这给国际交往带来一些麻烦，也造成了一些不必要的误解和资源浪费。
9.国家对医学教育规定过细，各个地区各个学校未形成自己的教育特色，也未能主动适应当地特点，主动为当地卫生事业服务；尽管规定统一，各地各校教学质量差距甚大。
10.医学教育一次完成论仍有很大市场，忽视毕业后的岗位培训与继续教育的重要作用。
三、目标与对策
（一）医学教育改革势在必行
从某种意义上来说，能否培养跨世纪的合格人才是能否在21世纪医学科学竞争中制胜的关键，建议从以下三方面进行改革：
1.修订培养目标，并相应调整整个医学教育的课程结构是医学教育改革的基础。根据21世纪医学科学发展的需要，结合我国实际情况，今后医学教育培养的目标应当是医德高尚，基础宽厚，医术精湛，具有适应能力及竞争创造意识的专门人才。
为此必须跟上形势，逐步调整医学教育的课程结构。这已有许多先例，例如，1993年7月，哈佛大学医学院将传统医学的解剖系改为细胞生物系；斯坦福大学医学院成立了分子生物学及分子药理学教研室；耶鲁大学组建了生物物理与生物化学系。此外，哈佛大学更大胆地打破了传统医学教育板块结构，组建了新的课程体系，把整个医学教育分为七个部分：(1)人体结构；(2)器官代谢及功能；(3)药理；(4)遗传、胚胎及生殖；(5)微生物与人体防御；(6)人体神经系统及行为；(7)人体系统病理生理学。我们应根据中国实际情况积极而稳妥地加以改革。
2.改革以课堂为中心与教师为中心的传统教学模式，重视调动学生的积极性，创造条件让学生主动参与，培养其创造与开拓能力，这是医学教育改革能否成功的关键。我们曾试验过“以问题为引导的学习模式”在调动学生主动参与方面取得了可喜的成绩。让学生早期接触病人，鼓励学生参加课堂讨论，组织学生参加社区的医疗保健，安排学生参加科学研究等均是行之有效的措施。应当鼓励广大师生积极探索，然后加以规范，使之不断完善，形成新的体系。当然，采取这种方式教学还得有充足的图书、教材、模型及实验条件的配合。
为提高教育质量，必须处理好以下几个关系：(1)拓宽基础，增强适应能力与培养业务专长、进行专门训练的关系。(2)知识传授与能力培养的关系，两者相辅相成。(3)注意学生知识与能力培养和全面素质提高的关系。当前要特别强调学生心理素质的培养，这主要是指以下一些品格：(1)事业进取心；(2)社会责任感；(3)历史使命感；(4)想象力、洞察力及科学精神；(5)既能正视现实，参与竞争，又能关心他人，与别人合作共事；(6)智力、专长与心理的和谐统一。
3.国家教委和卫生部对医学教育的管理也应当采取相应的改革措施，这是医学教育改革取得成功的保证。建议在以下几个方面进行改革：
(1)在宏观指导下，允许各类医学院校注意形成自己的教育特色。
(2)研究生培养中强调拓宽基础，增加适应面，硕士以课程学习为主，博士强调创造精神，试图在学科群及学科联合攻关中培养复合型高层次人才。
(3)尽快理顺各类学制，以与国际医学教育同步和接轨，完善学历教育、医师资格及继续教育的衔接体制。
（二）医学教育改革必须结合中国国情
1.针对目前我国医科大学与理科大学分离的现状，鼓励理医工结合，培养高层次复合型人才，以适应21世纪的需要。我校已与复旦大学成立遗传与医学科学中心，将探索培养医学与理学双博士人才的途径。
2.在面向现代化、面向世界、面向未来的同时，注意学生的国情教育，尤其要让每个学生认识到在中国实现医学现代化的艰巨性与特殊性，树立全心全意为中国人民及中国现代化事业服务的信心与决心。
3.我国传统医学是一个宝库，从其理论到丰富的实践以及传统药物与疗法，都是世界医学宝库中的瑰宝，应当鼓励中国的医科学生努力发掘整理提高，为世界医学的发展作出应有的贡献。
任重而道远，让我们满怀豪情去迎接未来，脚踏实地走向未来。