朱宗恒1 何韵彬1 张金山2通讯作者
1黄石市爱康医院，湖北 黄石 435000；
2，黄石中心医院普爱院区肿瘤外一科，湖北 黄石 435000
【摘要】 目的 探讨胆囊切除术后胆囊管残余病变的病因； 方法 通过对我院200例胆囊切除患者资料分析，使用统计学方法分析胆囊炎症程度对胆囊管残余病变发生的影响。结果 急性胆囊炎，胆囊结石患者术后胆囊管残余病变发生率较慢性胆囊炎患者明显升高。结论 手术时机的选择对降低胆囊管残余病变发生率非常关键。
【关键词】 胆囊管残余病变；发生率
中图分类号 R657.4 文献标识码 :A
腹腔镜胆囊切除术(Lc)因其损伤小,恢复快而成治疗胆囊良性病变的金标准。胆囊管残余结石或胆囊残株炎的发生为患者增加了痛苦，或需要再次手术治疗 [1]。回顾我院2004年-2012年27例胆囊管残余病变的病例，旨在通过分析原因， 寻找预防措施。
1、一般资料：
回顾我院2004年-2012年200例胆囊切除患者，其中无症状及体征来院就诊要求胆囊切除的患者93例（均为既往曾有多次发作病史的慢性胆囊炎合并胆囊结石患者，手术指征明确），其中慢性萎缩性胆囊炎，胆囊结石患者25例；因上腹痛或因上腹部饱胀等消化系症状就诊，最后确诊为急性胆囊炎，胆囊结石患者100例；慢性胆囊炎，胆囊息肉（单发息肉且直径大于1.0cm，有明确手术指证）患者7例。本组200例病例中，男性95例，女性105例，年龄在29-72岁，平均年龄(52.3士11．2)岁。性别及年龄差异均无统计学意义。
1.1首次手术情况：胆囊结石，急性胆囊炎病例100例，急诊（发病72小时内）行腹腔镜胆囊切除96例，中转开腹胆囊切除4例。慢性萎缩性胆囊炎，胆囊结石25例，腹腔镜切除25例。胆囊息肉，慢性胆囊炎7例（其中1例有胃出血行胃大部切除术后2年病史，中转开腹手术切除胆囊）；慢性胆囊炎、胆囊结石68例。
1.2手术过程分析：100例急性胆囊炎，胆囊结石患者术中发现胆囊充血水肿明显，尤其胆囊三角区组织充血水肿，术中分离胆囊三角区域出血较多，影响手术视野暴露，其中5例与网膜组织、部分结肠与肝脏或胆囊粘连致密。术后17例并发胆囊管残余结石，2例并发胆囊管残株炎，1例胆囊管管径较粗术后并发胆总管结石；25例慢性萎缩性胆囊炎合并胆囊结石患者胆囊萎缩，且反复多次发作，胆囊三角区粘连致密，其中5例胆囊管管径较粗，直径约2cm，术后并发胆总管结石1例，胆囊管残余结石4例，1例术后并发胆囊残株炎。1例胆囊息肉，慢性胆囊炎患者因既往有胃大部分切除手术史，腹腔粘连致密，显露胆囊三角困难，术后并发胆囊残株炎。慢性胆囊炎，胆囊结石患者68例，术中均无明显粘连，胆囊三角区无水肿及粘连，其中5例胆囊管管径较粗直径约2cm，术后并发胆总管结石3例，胆囊管残余结石2例。（见表1、表2）
表（1）胆囊术后并发症例数
（其中5例胆总管结石未计算在胆囊管残株病变之内，急性胆囊炎发生率1%，慢性胆囊炎发生率4%）
1.3术后症状及检查结果。恶心呕吐、右上腹腹胀或腹痛（24例）；发热、黄疸，伴右肩部放射痛。（5例）。发病于术后2-6月间。27例患者入院均行血常规、血尿淀粉酶、肝肾功能电解质血糖、肝胆胰彩超、肝胆胰MRI+MRCP检查。5例患者肝功能损害：ALT85-158U/L,AST68—125U/L，3例总胆红素在118ummol/L,65 ummol/L;145 ummol/L。19例彩超及MRI+MRCP均证实胆囊管残余结石。4例MRI+MRCP证实为胆囊管泥沙样结石。残余胆囊4例；胆总管结石5例；胆囊残株过长21例。
1.4治疗：23例患者给予抗炎对症支持治疗，5例肝功能损害患者给予护肝治疗后复查肝功能好转后，给以腹腔镜胆囊残余病变切除术21例，中转开腹手术胆囊残余病变切除术2例。 4例并发胆囊残株炎经抗炎输液等保守治疗后恢复出院，并嘱其低脂饮食，腹胀不适时口服消炎利胆片。均随访2年，无不适。
2、统计学方法：
使用SPSS 17．0统计学软件进行数据分析，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为显著差异。
3、结果：
表（3）胆囊管残余病变发生率比较
胆囊残余病变例数19（19%）8（8%）
（慢性胆囊炎包括慢性萎缩性胆囊炎合并胆囊结石；慢性胆囊炎合并胆囊息肉；慢性胆囊炎合并胆囊结石患者）
急性胆囊炎合并胆囊结石患者胆囊残余病变发生率占手术总数的19%，慢性萎缩性胆囊炎患者胆囊残株病变发生率占慢性胆囊炎总数的5%。（见表2、3）急性胆囊炎合并胆囊结石中转开腹手术发生率约4%，出现胆道损伤2例，均进行中转开腹进行胆管修补处理。平均住院时间7.3天。
通过统计学分析发现急性胆囊炎合并胆囊结石患者手术发生胆囊残余病变发生率显著高于慢性胆囊炎合并胆囊结石患者，差异具有统计学义(P<0.05)。（见表3）
4、讨论及预防：
查阅相关文献发现，针对于胆囊切除术后可能出现的并发症包括残余小胆囊、胆囊管残株炎、胆道残留结石（胆囊管残留结石、胆总管结石，左右肝管结石）、术后胆囊床周围粘连、胆管损伤、胆道良胜狭窄、胆囊术后综合症等[2]。
胆囊管残余病变最常见的原因是1）、急性胆囊炎或反复发作胆囊炎，慢性萎缩性胆囊炎患者，胆囊颈与周围组织严重粘连，形成 “冰冻三角”，手术时Calot三角区解剖困难，为避免损伤胆总管及大血管行胆囊大部分切除；2）、有上腹部开腹手术史者，胆囊与周围组织粘连致密或胆囊解剖结构异常，术中操作困难，术中出血较多，而手术者未能准确识别，造成残余胆囊的产生[3-4]。3)高龄患者或合并严重基础疾病者，为节约手术时间，在胆囊管游离不充分情况下，残留过长；4）术者经验不足，在粘连较重的情况下，没用辨清胆囊管、胆囊动脉、胆总管的情况下，紧贴胆囊壶腹部处理胆囊管[5]。5）胆囊管先天变异，较粗或者较长，在操作过程中较小结石下降至胆囊管中甚至继发胆总管结石。这与我院并发胆囊管残余病变并发症病例的病因基本吻合。其中急性胆囊炎、胆囊结石患者占手术总数的19%，慢性萎缩性胆囊炎患者占慢性胆囊炎患者总数的5%。尽管目前随着腔镜技术的发展，胆囊切除的指征逐步放宽，很多医生为减轻患者病痛，缩短病程，而进行急性胆囊炎合并胆囊结石的微创手术。我院因急性胆囊炎合并胆囊结石中转手术率4%，出现胆道损伤2例，均进行中转开腹进行胆管修补处理。平均住院时间7.3天。因急性胆囊炎合并胆囊结石进行胆囊切除的患者，术后并发胆囊管残余病变19例约占19%，较慢性胆囊炎合并胆囊结石患者并发胆囊管残余病变的发生率差异有统计学意义。
急性胆囊炎合并胆囊结石、慢性萎缩性胆囊炎合并胆囊结石患者并发胆囊管残余病变的发生率较高，因而手术时机的选择尤为重要。为降低胆囊管残余病变的发生率，术前需结合肝胆彩超及病史特点充分评估胆囊炎症程度，同时具备良好的医学知识，熟练的手术技巧，且对于复杂病例，可考虑选择开腹手术或择期手术。
参考文献
[l ]郑君青．朱锦德．残留胆囊结石1l例临床分析[J]．肝胆胰外科杂志，2008．20，(5)：360—361．
[2] 李越华,江云,王琨.残余胆囊104例临床分析[J].中国中西医结合外科杂志,2010,12(1):350-351.
[3]孙经建,张柏和,张永杰,等.胆囊切除术后残余胆囊19例分析[J].肝胆外科杂志,2012,4(1):287-288.
[4] 苏智峰.胆囊切除术后残留病变25例临床分析[J].基层医学论坛,2012,3(11):43-44.
[5]姜 皓, 施 维 锦.胆囊管残留综合征的诊治.肝 胆胰外科杂志 ,2010,22:105
作者简介：
朱宗恒，爱康医院普外科，湖北，黄石；
通讯作者：
黄石中心医院普爱院区肿瘤外一科，湖北，黄石。
论文作者:朱宗恒1,何韵彬1,张金山2通讯作者
论文发表刊物:《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年9月第9期供稿
论文发表时间:2015/11/18
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