关键词：妊娠期糖尿病；自我管理；教育；研究
妊娠期糖尿病GDM是一种妊娠前糖代谢正常或潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或确诊的糖尿病。我国GDM发生率为1-5%，近年来有明显增高趋势，GDM会影响胎儿正常发育，严重可引起母婴死亡，属于高危妊娠。有40%-60%患者5-10年后发生糖尿病，但临床上仅对患者进行治疗护理，缺乏患者主动配合，达不到预期效果。故而对患者进行自我管理教育指导，现笔者将研究进展综述如下。
1自我管理教育
GDM自我管理教育是指：教给GDM患者有关自我护理、控制并发症的知识与技能，以及如何改变生活方式，有效控制疾病的过程。长期以来临床上多注重控制饮食、运动、药物三方面，但病人对疾病认知度不够，对相关知识掌握不全面、甚至误解则使治疗效果不佳，疾病加重，产生并发症甚至威胁到母儿生命[1]。所以只有GDM患者提高了对疾病的认识，才能有效地对妊娠期糖尿病进行防治。
1.1教育目的
（1）通过对疾病防治知识的学习让患者确立治疗疾病的信心，消除对疾病的恐惧感，采取乐观积极的态度参与治疗。
（2）了解GDM发病基本知识，了解相应检查检验知识，明白饮食控制、运动疗法药物治疗的正对性，长期性，充分了解治疗意义，选择合适的个体治疗方案。并掌握相关治疗技术。
（3）充分发挥患者主观能动性，即利用所学知识配合医生治疗，做好疾病监测，维持健康的生活方式。
（4）一些特殊情况的处理如低血糖、胎膜早破的简单应对措施，对已发生并发症者应控制并发症的危险因素定期检查，及时发现问题。
1.2教育方式
（1）个体化指导
与患者进行个别交流，首先建立良好的护患关系，取得患者信任采用有效措施帮助患者治疗。
（2）集体教育
组织GDM患者、家属、GDM高危因素者，如孕妇年龄30岁以上者、肥胖、多囊卵巢患者甚至正常孕妇，举办培训班定期知识讲座，系统地学习疾病相关知识，促进患者积极治疗控制疾病。并可让成功治疗者交流经验，及治疗体会，解答各自存在问题，提高治疗信心。
（3）分阶段教育
初期教育：在患者接受患GDM疾病的基础上，应立即让患者进行治疗以控制疾病发展。在此阶段应帮助患者树立正确对待疾病的态度，在此阶段应告知患者疾病的基本知识，如疾病特点、疾病的危害、诊断标准等。并指导疾病控制治疗的基本手段及方法[2]。如怎样调整饮食、自我监测血糖、运动疗法、自我检测胎动等。
深入教育：使患者进一步掌握GDM防治的知识和技巧，内容应在初期教育的基础上有所深入。如并发症的表现、对胎儿的影响，碰到一些特殊情况如何处理，如不能按时进餐，或进食量少的情况下头晕心慌等低血糖情况下如何处理。同时鼓励患者，增强信心。
1.3教育内容
1.3.1 GDM的基本知识
（1）诊断：早期诊断GDM很重要，可减少母亲及胎儿的危险性，预防死胎、死产、降低巨大儿发生率[3]。并可筛选出可能发生糖尿病的孕妇[2]。目前主张在孕24周-28周进行筛查，GDM的诊断：孕期两次空腹血糖≥5.8mmol/1（105mg/d1），或糖耐量试验异常，即口服75g葡萄糖耐量试验中空腹血溏及服糖后1、2、小时四项血糖值有1项达到或大于5.1、10.0、8.5mmol/1可诊断为妊娠期糖尿病。
（2）危害：妊娠期糖尿病对母亲及胎儿均有较严重的危害，据统计中国GDM的发病率1-5%，近年来有明显增高趋势。早期GDM无明显症状，但其与正常孕妇相比更易发生妊娠高血压综合征，羊水过多，产道损伤等并发症，对胎儿则易引起先天发育畸形，发育异常，引起死胎死产，而对新生儿则易发生巨大儿、新生儿低血糖、新生儿呼吸窘迫综合征等。
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（3）临床表现
妊娠期有三多症状（多饮、多食、多尿），或外阴、阴道假丝酵母菌感染反复发作，孕妇体重>90kg，本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿。
1.3.2自我监测
（1）GDM的患者一定要做好定期产检，除常规产检外还应定期检查血压眼底血肾功能及血糖、糖化血红蛋白测定，行B超检查，观察胎儿大小及羊水指数。教会患者数好胎动每日3次每次1小时，正常12小时为30次以上，如小于10次应引起重视，孕妇取左侧卧位，并及时告知医护人员，必要时给予吸氧、胎监检测。
（2）血糖监测在各种监测中血糖监测无疑是最重要的，无论评估疗效或调整治疗方案都离不开血糖监测。检查前应告知患者检查目的、意义、方法、正常值以取得患者配合。其中要强调的是血糖监测是建立在饮食规律的基础上，如果饮食没规律，那么监测也就没有意义了[4]。血糖监测可静脉抽血化验，其优点是准确性高，但患者较痛苦，且不方便。所以患者可用便携式血糖仪自行监测。监测前应教会患者方法及注意事项，避免因操作不当造成读值偏差。
妊娠期血糖控制满意标准孕妇无明显饥饿感，空腹血糖控制在3.3～5.3mmol/L；午，晚餐餐前30分钟：3.3～5.3mmo1/L；餐后2小时：4.4～6.7mmol/L；夜间：4.4～4.6mmol/L；餐后一小时小于7.8mmo1/L。
1.3.3饮食治疗
饮食控制很重要。理想的饮食控制目标是既能保证和提供妊娠期间热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿性酮症出现，保证胎儿正常生长发育。多数GDM患者经合理饮食控制和适当运动治疗，均能控制血糖在满意范围。孕早期糖尿病孕妇需要热卡与孕前相同。孕中期以后，每周热量增加3%～8%。其中糖类占40%～50%，蛋白质占20%～30%，脂肪占30%～40%。控制餐后1小时血糖值在8mmol/L以下。但要注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症及胎儿生长受限。应注意摄入正确糖类，避免食用含糖饮料及甜食，妊娠期糖尿病早晨血糖偏高因此早餐淀粉类食物必须减少，可用豆浆、牛奶代替米粥[3]。建议食用含纤维素高的非精制食品。如用全麦面包代替精制白面包。妊娠中后期每日需加蛋白质各为6克，12克，因此应食用高生物价值的蛋白质，如鱼、奶、蛋、豆制品等。脂肪以摄入植物油为主，避免油炸类食物及动物皮、肥肉、内脏摄入。并增加蔬菜及新鲜水果摄入[4]。患者除营养物质的控制外，餐次的合理分配也很重要。建议少量多餐，每天将摄取食物分为5-6餐睡前加一餐，以利于减少血糖波动，防止发生低血糖或饥饿性酮症。控制孕期体重增加不超过9㎏，每月不超过1.5㎏为宜。
1.3.4鼓励适当运动
骨骼肌运动除消耗能量外，尚有增加胰岛素与受体结合的作用。GDM患者进行有规律的体育运动，可降低血浆胰岛素浓度，改善胰岛素拮抗，增加外周组织对胰岛素的敏感性，防止妊娠期体重过度增加，降低高脂血症[4]。要注意运动量要适合，运动时间20-30分钟较为合适，且安排在餐后一小时进行。此时血糖水平开始升高，不易发生低血糖。并宜采用舒缓有节奏的项目[1]，如散步、太极拳、游泳等。
1.3.5药物治疗
口服降糖药在妊娠期应用的安全性、有效性未得到足够证实，目前不推荐使用。胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，对饮食治疗不能控制的糖尿病，胰岛素是主要的治疗药物[4]。胰岛素用量个体差异较大，尚无统一标准可供参考。一般从小剂量开始，并根据病情、孕期进展及血糖值加以调整，患者要严格遵守医嘱，并了解药物种类作用特点、不良反应、使用方法，配合治疗，力求控制血糖在正常水平。
1.3.6心理指导
鼓励患者正确对待疾病，请家属配合做好孕妇的思想工作，帮助患者树立战胜疾病的信心，必要时对患者做好心理疏导，让患者懂得最好的医生就是自己[6]。往往患者对疾病的恐惧、排斥源于对疾病不了解，所以首先应让患者了解疾病相关基础知识[4]，利用多种方法如发放相关书籍、杂志、举办学习讨论会等让患者掌握更多关于食物营养、胎儿发育、体育锻炼等方面知识。
小结
GDM初期患者可无任何临床表现，但随着妊娠月份的增加，其妊娠并发症的发病率显著增加，且孕妇死亡率也高于正常人10倍。而GDM不仅对孕妇有影响，亦可对胎儿及新生儿产生危害。患者胎儿会出现高血糖，引起胎儿胰岛素增加，刺激胎儿宫内生长，故巨大儿发生率增加，但孕母血糖控制良好，则妊娠并发症可大幅度降低，且巨大儿发生率也可大大下降。研究表明GDM只靠医务人员的治疗，缺少患者的主动配合，不能取得满意成效[1]，故应对患者早期即进行自我管理教育，对提高患者主观能动性，控制疾病发生、发展，预防和控制并发症促进胎儿及新生儿健康成长，降低患者以后罹患糖尿病发生率有积极的作用。
参考文献：
［1］方朝晖.中西医结合糖尿病学.北京：学苑出版社，2011：
［2］王启民.糖尿病自我防控要点.北京：人民卫生出版社，2013：
［3］ 石赟.糖尿病最佳生活方案.北京：北京理工大学出版社，2008：
［4］ 熊成珊.糖尿病自我管理.北京：北京化学工业出版社，2013：
［5］高冬梅.韩秀林 糖尿病合并妊娠患者分娩前后糖尿病的管理［M］.临床护理杂志，2014.7（13）
［6］王建华.糖尿病实战：方略与细节北京：人民军医出版社，2010：
论文作者:叶华英
论文发表刊物:《健康世界》2016年第18期
论文发表时间:2016/10/24
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