强调实践为主的个性化全科门诊教学模式
邹武松1*，王园美1，王志红1，郑大卫2，陈枫3，杨乔欣4
(1.武汉市第四医院 华中科技大学同济医学院附属普爱医院全科医学科，湖北 武汉 430032；2.大卫医疗集团家庭科，加利福尼亚 95823；3.俄亥俄州医生集团内科，俄亥俄 43214；4.波士顿医疗联盟内科，马萨诸塞 01970)
摘要： 为探索全科住院医师规范化培训门诊教学方法，我们参考国际成熟的教学经验，对门诊教学方法进行了改革。由于住院医师之间的个体差异较大，水平参差不齐，我们针对不同能力的学员实行两种不同的门诊培训方式：“驾校VIP 培训法”和“五步或三步分步培训法”，提供与其能力相适应的个性化培训，强调临床实践。对2017、2018年参加中美全科住院医师规范化培训项目的42 名住院医师进行了问卷调查。初步调查结果显示，住院医师普遍认为经过培训，他们在社区门诊工作能力方面有不同程度的提升。全科医师的个性化分步门诊培训法以贯彻实践第一为首要原则，以学习者为中心，贴近未来工作环境，最终目的是尽快培养出能独立承担门诊工作的高素质全科医师。
关键词： 全科医师；住院医师规范化培训；门诊教学；教学方法
全科门诊是全科医师工作的主战场，也是体现独立行医能力的最终落脚点。全科门诊会接触到大量初诊患者，涉及的疾病种类较多，需要医师有缜密的临床逻辑思维推理能力，可以在短时间内从纷繁复杂的信息中得出正确的诊断，对医师的临床经验要求很高，尤其对刚毕业的住院医师来说难度更大。为保障患者的就医感受，目前很多培训基地的全科门诊带教以观摩见习为主，或采用标准化患者模拟训练，难以让住院医师充分实践，不利于门诊诊疗能力的培养，以至于大量的全科住院医师毕业后难以胜任社区门诊工作。
要培养出合格的全科医师，门诊培训也必须从“以学为主”过渡到“以练为主”的培养模式。中美全科住院医师规范化培训项目着重强调门诊实践的重要性。住院医师培训第1年就进入社区开始门诊训练，门诊培训强调由住院医师初诊，让他们直接参与诊疗，着力建立起真实的临床实践环境，循序渐进地引导和培养住院医师的独立门诊能力。同时，针对低年资住院医师水平参差不齐的现状，我们分别设计了两种培训方式，以期对低年资住院医师提供与临床水平相适应的个性化培训。
门诊培训经历了2年的逐步改进和实践后，我们为此设计了调查问卷。通过对住院医师的问卷调查，了解和观察不同年级住院医师在多项门诊能力方面的变化，同时通过问卷调查收集好的建议并汲取成功的经验，希望对今后全科门诊教学培训模式改进提供有益参考。
1 美国家庭医学科住培的门诊教学
目前美国临床门诊教学，主要有两个模式作为指导教学的基础理论[1]：斯坦福带教发展模式和一分钟教学模式。基于这两个理论，美国家庭医学科门诊住院医师培训基本使用三步培训法。第一步，由住院医师独立在诊察室初诊患者，通过问诊采集全面的现病史、既往史、家族史及个人史，做必要的检查，做出初步的诊断与鉴别诊断。第二步，总结上述临床信息，返回带教室向带教老师做简要汇报，带教老师初步了解病情。第三步，住院医师与带教老师一同返回诊察室，为患者做出最后的治疗建议或者方案。
在一些培训基地，每日门诊结束后有一个带教医师指导的当日病例教学讨论分析会。总结经验、纠正不足、发现规律、强化知识。对于比较重要的教学点，带教老师会安排布置家庭学习和文献查阅，日后专门安排相应的病例教学讨论。在门诊的培训过程中，一位带教老师同时指导或者管理多名住院医师。住院医师从培训开始就在带教老师指导下直接接诊，并在数年的培训期间保持同患者的全程随访。所有住院医师的医疗责任由当日的门诊指导带教老师最终负责。
2.1 驾校VIP 培训法 类似于驾驶员的培训方式，即住院医师“开车”，带教医师在旁全程指导。由住院医师和带教医师同时直接接诊，面对患者。以住院医师为主体完成诊疗，带教老师在必要时参与、补充和纠正。全程注重维护住院医师的形象和积极性，就诊完成后再针对问题一起讨论。
2 中美全科住院医师住培项目门诊教学
毋庸讳言，我国当前一部分医学毕业生的水准与医学发达国家尚有差距，患者的就医习惯以及医疗法律法规也有差异。我们没有直接复制美国门诊教学方式，而是做了流程方面的改进，以期通过循序渐进的方式完成门诊教学目标。我们也将门诊培训固定化，穿插于日常病房培训之间，贯穿在整个3年培训中。由于住院医师之间的个体差异极大、水平参差不齐，我们针对不同能力的学员在初期实行两种不同的培训方式：“驾校VIP 培训法”和“分步培训法”并设定目标。达到一定标准后再转入到标准三步法教学。
美国的家庭医学培训基地一般隶属医学院附属医院或者社区医院的家庭医学科或系，有全职的基地主任和全职及兼职的带教老师。家庭医学科的门诊培训方法理念是日常化、实战化。强调住院医师的门诊实践机会，门诊培训固定每周一到数个半天，穿插于日常病房培训之间，贯穿整个培训始终。强调基层定位、慢病管理、长期随访。
近年来，国内外针对全科门诊培训教育做出了不少理论探索和实践尝试。一些医院尝试性地提出了门诊优先的培养模式[2-3]。国内北京协和医院利用现有普通内科门诊资源，每周开设一个单元的教学门诊[4]。浙江大学医学院附属邵逸夫医院研究并建立了“纵向垂直门诊教学方法-门诊教学4 步法”[5]。在美国，医学教育以“学习金字塔(Learning Pyramid)”[6]和“能力金字塔（Competency Pyramid）”[7]两大理论为支柱，注重全科医师的全方位、多面向的能力培养[8]。
由图2可知，电压互感器1、2、3、4、5、6、7、8、9和11号A相的量测数据序列之间的平均欧氏距离均小于阈值，而电压互感器10的量测数据序列与上述电压互感的量测数据序列的平均欧氏距离大于阈值，由此可以判定电压互感器10，也就是宾叙一线A相的电压互感器发生故障。
图1 分步培训法
Figure1 Step-by-step outpatient training
驾校VIP 培训法为一对一辅导，适合还没有医师执照和临床基础较薄弱的低年资住院医师。带教医师可以全程跟进，能准确了解住院医师的问题和实际能力。住院医师接诊患者时心理负担比较小，患者也较为容易接受。但一对一的教学大量占用带教师资的时间，不利于有效利用教学资源，学员往往会存在依赖感，不利于充分调动学习的自主性。
起点较高或经过一段时间培训达到一定标准的住院医师，门诊教学可以按标准三步法进行：即减少五步法的第3、第4 步。
随着医疗改革的深入和分级诊疗的逐步实施，三级医院职责定位为危急重症患者的诊治，基层医疗机构门诊量将逐年上升。全社会迫切需要大量高素质、具有独立行医能力、同质化的全科医师来承担筑底性、基础性的医疗服务工作。短时间内高效地培养大量的合格全科医师成为既迫切又十分有挑战性的任务。
3 探索及体会
不同教学方法的选择，主要是根据不同的年级住院医师的临床基础而定。低年资和基础较薄弱的住院医师采用“驾校VIP 培训法”和“五步法”，在带教过程中既给予独立实践机会，又为住院医师保驾护航。对于预约患者实行“五步法”，患者接受度较好，待门诊能力提升后再逐步过渡到“三步法”。
全科医师以健康为中心，为个人、家庭以及社区提供连续性、综合性服务，其诊疗疾病以常见病、多发病、慢性病、未分化疾病为主。正由于这样的特征，使全科医师大多数工作都可以以门诊形式完成。目前国内的全科培训以病房训练为主，基层实践基地侧重公共卫生技能的培训，全科门诊训练以观摩为主，门诊能力的培训有待加强。
处理1，移栽前14 d开始炼苗，前7 d白天揭膜日晒炼苗，晚上盖膜保温，7 d后全天揭膜炼苗。处理2，移栽前14 d开始炼苗，升高漂浮池水位，使漂浮盘盘面高出漂浮池埂面，前7 d内白天揭膜日晒炼苗，晚上盖膜保温，7 d后全天揭膜炼苗。处理3，移栽前14 d开始炼苗，前7 d白天将漂浮盘抬到漂浮池外日晒炼苗，晚上放回漂浮池保温，7 d后全天将漂浮盘抬到漂浮池外炼苗。
在中美全科项目中，我们强调一个“练”字，必须建立起一个以“练”代“学”、以“练”促“学”的培养环境，从“看”到“干”，从旁观者到参与者，授之以渔，培养住院医师的职业热情和使命感[9]，这一理念也充分贯彻于门诊教学实践中。
证明 我们定义由引理2.2可知，f(x)的梯度f(x)的Lipschitz常数L=1且proxg=PC ,proxh=PD。则由三算子分裂
但是，在具体实施过程中我们注意到一个普遍的担忧，即住院医师由于医学院教育的学制不同，造成个体之间的差异极大，水平参差不齐。很多带教医师担心对低年资住院医师过早、过大的放手会引发医疗事故和纠纷。针对这一实际情况，我们对住院医师的临床能力做了大致分类，对不同能力的学员在初期实行两种不同的培训方式，即“驾校VIP 培训法”和“分步培训法”，以提供细分的、有针对性的个体化培训。
由表5可知，10 g的糖浆添加量甜度不够，而15 g的糖浆添加量不能完全浸入到鱼片内部，添加糖浆25 g太多，偏甜，对质构也有影响，添加糖浆20 g适宜且凤尾鱼片的表面较光滑，有光泽，咸甜适中，无油腻感。
针对不同起点的住院医师，门诊教学又分为“五步法”和“三步法”。其中五步法是指：（1）住院医师在诊察室接诊患者，介绍自己并建立起医患关系、采集病史、测量生命体征并做相关体格检查，了解院患者的健康状况、现存的检查结果。根据所有患者资料，思考鉴别诊断，做出初步诊断，提出治疗方向或计划，准备向上级医师汇报，争取在15分钟内完成。（2）住院医师在带教室向带教医师汇报病例，要求简明扼要，按规范流程汇报病史、体检、检查、鉴别诊断，这一过程一般不超过5 分钟。带教老师指导、修正、讨论诊治方案并给出建议。（3）住院医师返回诊察室，根据上级医师的建议，补充和完善病史采集及体格检查。（4）住院医师再次返回带教室，进行二次汇报、教学讨论。（5）住院医师同带教医师一起返回诊察室，由住院医师告知患者诊断及治疗方案，同时带教老师向患者确认最终诊疗，完成门诊临床工作。
2.2 分步培训法 具体步骤，见图1。
分步培训法可以实现一对多的指导，充分给予住院医师实践的时间和机会，有利于培养临床决断力和职业自信心，适用于具备初步门诊能力和已经取得医师执照的住院医师。其中以标准三步法为主体，低年资住院医师可从五步法开始，逐步过渡到三步法。三步法流程简单、易于实施，患者感受度较好。
由表2可知，应用粗糙集属性对评价因素进行约简后，得到基于出错因子—疏忽的核属性为b、c、e、f，即字符的规范性、图标意义的明确性、标签使用的适宜性、显示方式的适当性。
无论是“驾校VIP 培训法”还是“分步培训法”，其核心理念都是强调在门诊培训中贯彻实践第一的原则，强调实战，有两个特点：一是以“学习者”为中心，提高学习主动性、增强责任感。整个培训过程以学习者为主体，带教老师“掌舵”、把关，给予补充、监督和修正。把学习者推到整个教学的中心位置，改变传统以“学”“看”为主的培训模式。让住院医师变被动学习为主动学习，让学习者承担相应的责任，让住院医师有机会接受“临床决断”的训练。住院医师在接诊过程中得到了实战训练，增强了临床自信心、学习主动性和工作责任感。二是通过社区门诊教学，熟悉未来工作环境。尽量将门诊教学放在有资质的社区医疗中心进行。全科医师毕业后的主要工作场所在社区门诊或者诊所，社区门诊教学可让学员贴近未来工作环境，学习实用技能，例如与社区患者的有效沟通、咨询，多病共存患者的管理，把握转会诊的指征与时机，了解各种相关制度规定，以及熟悉社区患者的社会经济状况等。
1354 Simultaneous determination of 5-hydroxytryptamine and 5-hydroxyindoleacetic acid in cerebrospinal fluid of depressive rats by ultra high performance liquid chromatography-tandem quadrupole mass spectrometry
我们采用自主设计的问卷调查表，分别于规范化培训开始时、规范化培训半年后对住院医师进行了问卷调查，以期初步了解住院医师对门诊培训的看法。调查内容包括5 个方面：病史采集、体格检查、全科思维、医患沟通、健康教育。问卷调查以选择题的方式进行选择，答案按不合格、需改进、合格、良好、优秀依次分为5 个等级，分别对应1 至5 分。选取武汉市第四医院 华中科技大学同济医学院附属普爱医院2017、2018年进入中美全科医师规范化培训试点项目的42 名全科住院医师为调查对象。数据显示，住院医师们普遍认为通过门诊培训，在病史采集、体格检查、全科思维、健康教育等方面的能力均有不同程度的提升，差异具有统计学意义（P ＜0.05），见表1。现阶段这一初步调查结果由于存在参与人员样本数量少、调查时间短等缺陷，结果的客观性尚有待检验，我们后续将持续进一步观察和报道。
表1 住院医师在6 个月门诊培训前后的不同表现
Table1 Comparison of residents’ performance before and after 6 months of outpatient clinical training
经过在门诊的教学尝试，我们注意到以下一些问题：由于门诊尤其社区中心门诊并非传统的教学场所，与教学医院相比师资的教学经验相对较弱；门诊患者对教学的认同和依从度也较低。有的就诊患者感觉成了教具，对住院医师认同感不强；部分带教老师既要看病又要教学，感觉压力大，门诊质量下降等。为解决以上难题，我们做了如下改进：首先，设立专门的教学门诊，尽量选取有教学资质的医师作为带教医师，包括安排上级教学医院优秀师资定期赴社区门诊，固定坐诊时间，有利于建立稳定的患者群体，建立医患互信，提升患者的依从性。其次，关注患者感受，把控门诊时间。争取对复诊患者提前预约，减少就诊等待时间。
综上所述，全科医师的门诊教学依然以贯彻实践第一为首要原则，无论何种培训方法均应以学习者为中心，贴近未来工作环境，最终目的是尽快培养出能独立承担门诊工作的高素质全科医师。
致谢： 感谢武汉常青社区卫生中心和普爱医院中美全科基地所有住院医师和带教医师的大力支持。感谢美国华人执业医师协会（SCAPE）赴武汉教学团队的精诚合作。
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Personalized general practice outpatient teaching model focusing on clinical practice
ZOU Wusong*,WANG Yuanmei,WANG Zhihong,ZHENG Dawei,CHEN feng,YANG Qiaoxin
(Wuhan Fourth Hospital,Puai Hospital Affiliated to Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan,Hubei 43003 2,China )
Abstract: In order to explore outpatient teaching strategies in standardized residency training of general medicine,we have reformed our teaching methods referring to international mature teaching experience.Considering the inconsistent levels of medical knowledge and clinical skills amongst physician trainees,we developed two different outpatient residency training curricula: “Driving School VIP Training Method” and “Step-by-Step Training Method”,which delivered personalized training in outpatient clinics and emphasized first-hand clinical practice experience.A total of 42 trainees from classes 2017 and 2018 of Sino-US Pilot GP Standardized Residency Training Project were surveyed at the beginning of the training and after six months.Participants generally agreed that they had obtained improvements in their abilities in community outpatient clinic work after training.The personalized outpatient GP training focused on tailored learner-centered educations and first-hand clinic exposure,rather than simple observations.Training curricula should be similar to physicians’ future real works.The aim of this training is to help residents to become highly qualified independent General Practitioners as soon as possible.
Key words: General practitioner; Standardized residency training; Outpatient teaching; Teaching method
中图分类号： G420
文献标识码： A
文章编号： 2096-4293(2019)04-308-04
收稿日期： 2019-07-25；修回日期： 2019-08-10
通信作者： 邹武松，E-mail：zouwusong@163.com
标签：全科医师论文; 住院医师规范化培训论文; 门诊教学论文; 教学方法论文; 武汉市第四医院华中科技大学同济医学院附属普爱医院全科医学科论文; 大卫医疗集团家庭科论文; 俄亥俄州医生集团内科论文; 波士顿医疗联盟内科论文;