（福建医科大学附属漳州市医院麻醉科 福建漳州 363000）
【摘要】超声因具有可视性、可重复性、以及无创等特点，为临床麻醉提供了安全快捷的技术保障以及精确的数据，对医疗安全和医疗质量的保证与提升具有较大促进作用。超声引导下的髂筋膜间隙阻滞在下肢手术中应用广泛，本文就髂筋膜间隙解剖结构及其超声影像定位、操作技术的安全性和有效性、特殊患者手术麻醉中的应用、以及术后镇痛等四个方面的研究进展和临床应用做如下综述。
【关键词】超声；髂筋膜间隙阻滞；研究进展
【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）11-0049-03
Research progress of ultrasound guided fascia iliaca compartment block
Zhang Wenqing,Chen Hongying,Lin Zhijian.
Zhangzhou Hospital Affiliated to Fujian Medical University,Department of Anesthesiology,Zhangzhou,Fujian Province,363000 China
【Abstract】Ultrasound，because of its visibility, repeatability, and non-invasive characteristics, provide technical support for safe and fast and accurate data for clinical anesthesia, and to improve the medical safety and medical quality assurance has a greater role in promoting.Fascia iliaca compartment block under ultrasound guidance is widely used in lower limb surgery, summary and clinical application research progress of the four aspects of the iliac fascia anesthesia anatomy and ultrasound positioning, operation safety and effectiveness, special patient surgery, and postoperative analgesia.
【Keywords】Ultrasound; Fascia iliaca compartment block; Research progress
安全、便捷、有效和快速的医疗工作是现代医学的核心内容，近年来，以超声技术为代表的可视化技术在麻醉学领域迅猛发展。传统神经阻滞主要根据人体解剖标志和异感定位，由于无法观察穿刺过程，神经、血管及反复穿刺引起的组织损伤相关并发症发生率较高，故其临床效果及安全性受到较大限制。超声引导的可视化技术极大提高了神经阻滞的有效性和安全性，且相关不良反应和副作用的发生率也大大降低[1]。超声引导下的髂筋膜间隙阻滞(fascia iliaca compartment block，FICB)在下肢手术中应用广泛，本文就髂筋膜间隙解剖结构及其超声影像定位、操作技术的安全性和有效性、特殊患者手术麻醉中的应用、以及术后镇痛等四个方面的研究进展和临床应用做如下综述。
1.髂筋膜间隙的解剖基础和超声影像
1.1 髂筋膜间隙的解剖基础
髂筋膜间隙，它是一个潜在的腔隙，其前方以髂筋膜(为阔筋膜所覆盖)为界，后方以髂腰肌为界，股神经（L2～4）与股外侧皮神经(L2～3)，闭孔神经(L2～4)一起均贴行于髂筋膜后。股外侧皮神经在髂前上棘下方大约5～6cm处穿出深筋膜，分为前后两支，分别分布于大腿外侧皮肤和臀部外侧皮肤；闭孔神经从腰大肌内侧缘近骨盆上口处穿过该筋膜间隙，分布于大腿内侧皮肤；股神经自腰大肌外侧缘发出后，在腰大肌和髂肌之间下行到达腹股沟区，发出众多肌支，皮支和关节支。在腹股沟韧带中点稍外侧从深面穿经该韧带，于股动脉的外侧进入大腿的股三角区，发出数条肌支分布于髂肌、耻骨肌、股四头肌和缝匠肌。股神经皮支中有行程较短的股中间皮神经和股内侧皮神经，分布于大腿和膝关节前面的皮肤区；皮支中最长的隐神经，伴随股动脉进入收肌管下行，于膝关节内侧缝匠肌下端的深面浅出至皮下，随后与大隐静脉伴行沿小腿内侧面下行至足内侧缘，沿途发出关节支分布于膝关节、髌下、小腿内侧面及足内侧缘的皮肤。因此完善的FICB即可阻滞腰丛神经的前半区域，特别是股神经，股外侧皮神经及闭孔神经。研究表明,下肢围手术期疼痛主要来自于手术切口[2]，因此理论上只要行FICB即可达到良好镇痛。
1.2 髂筋膜间隙的超声影像
髂筋膜间隙横切面观：将超声探头平行放置于腹股沟韧带下方，于股动脉外侧1.5～2cm，深度约1～2cm。在超声显像下股神经在股动脉的外侧、髂筋膜下方的三角形高回声区域[3]。紧靠股动静脉的外侧和深面是一个低回声组织即髂腰肌。高回声的股神经在髂腰肌与髂筋膜之间，股动脉的外侧。阔筋膜位于更浅层（皮下组织的表面），可能不止一层。向外侧移动探头即可见缝匠肌，覆盖其表面的筋膜也是组成髂筋膜的一部分。髂筋膜间隙纵切面观[4]：将超声探头垂直放置于腹股沟韧带中外1/3处时，超声屏幕上出现类似水平放置的沙漏图像，“沙漏”头端的鼓肚为腹内斜肌，尾端的鼓肚为缝匠肌，沙漏的下方为髂腰肌，髂筋膜覆盖在髂腰肌上方。这种超声引导下FICB时在纵切面显像下出现的“沙漏征”，最早由Singh等报道[5]。
2.超声引导下髂筋膜间隙阻滞
2.1 超声引导下FICB技术
早前有部分学者提出“股神经筋膜鞘”理论，认为股神经周围有一完整的“筋膜鞘”包绕，要行股神经阻滞就必须将针尖进入筋膜鞘内才能达到完善阻滞。而部分学者[6]认为针头并没有进入“股神经筋膜鞘”内，而是进入髂筋膜下，完成FICB。在此理论基础上，John等[7]通过观察在尸体标本上注射亚甲蓝染料的扩散情况，再次证实“股神经筋膜鞘”并不存在。这也为我们进行FICB的可行性提高确切的证据。
超声下可以观察到动态的局麻药扩散过程，随时对穿刺针位置和深度进行调整，从而保证局麻药注入到确切位点，同时也避免损伤神经或局麻药毒性反应等并发症的发生。在外周神经病变和解剖结构变异或者病态肥胖患者，超声引导能够发挥优势，准确定位进行神经阻滞。Chan[8]等，在诸多研究中分别对穿刺成功率、起效时间长短、局麻药用量以及神经、血管损伤等并发症的发生，再次证实了超声引导技术的先进性。
2.2 超声引导下FICB的安全性及有效性
目前认为达到有效阻滞的最小剂量局麻药剂量即是最安全的，因此局麻药物的使用剂量值得进一步研究探讨。临床上用于神经阻滞的局麻药种类较多：如利多卡因，布比卡因，左旋布比卡因和盐酸罗哌卡因。各种局麻药的效价各不相同，使用剂量也因此相差较大；同一种局麻药使用不同浓度时也产生不同的麻醉效能，因此局麻药的剂量和浓度均影响着神经阻滞的成功率以及安全性。
罗哌卡因是一种长时效酰胺类局麻药，由于其具有较低的心脏毒性，同时可以产生感觉和运动分离作用，是目前临床上使用最广泛的局麻药。Scott[9]等研究发现，罗哌卡因的使用浓度越低，其运动阻滞程度越小，0.2%罗哌卡因即可达到最佳镇痛和最小运动阻滞平衡。需要特别注意的是，不同给药方式以及给药剂量主要取决于不同类型手术（手术时长）及患者的不同需求，因此，因人而异制定不同的给药方案以求使用最小量局麻药的情况下达到最完善的镇痛效果。
3.超声引导下髂筋膜间隙阻滞的特殊临床应用
3.1 FICB用于现场急救及手术室外的疼痛管理
FICB在操作中不需要神经刺激器或寻找“异感法”，且其穿刺点远离股鞘不易引起神经损伤和血肿，操作简单而安全，故目前超声引导下FICB已广泛用于下肢骨折患者围术期的疼痛控制[10]。McRea 等[11]对骨科护士进行FICB培训，为现场急救及手术室外的疼痛管理提供新方法。FL Beaudoin等人[12]对13例急诊髋部骨折的老年患者进行超声引导下股神经阻滞操作，所有患者的疼痛评分均明显降低，取得良好术前镇痛。Francesca L等[13]也同样选择在急诊室即对髋部骨折的老年患者进行对照研究，研究中用超声引导下股神经阻滞技术与单独的肠外镇痛药物使用进行比较，结果显可视下区域镇痛效果确切，而且镇痛效果明显优于单纯使用肠外镇痛药物，特别适合用于剧烈疼痛患者。
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3.2 超声引导下FICB用于被动体位改变时的超前镇痛
MJ YUN等[14]进行一项前瞻性随机对照研究，将40例股骨颈骨折的老年患者随机分为两组，一组于椎管内麻醉前20分钟就以30ml罗哌卡因3.75mg/ml行FICB，另一组则在椎管内麻醉开始前2分钟经静脉给予阿芬太尼10microg/kg的负荷剂量，随后以0.25microg/kg/min持续泵注。结果表明FICB组的接受度（yes/no:19/1）明显高于静脉注射阿芬太尼组（12/8），提示与单纯静脉使用阿片类镇痛药物相比，FICB可更有效抑制老年股骨颈骨折患者体位改变引起的剧烈疼痛。
3.3 超声引导FICB用于烧伤患者取皮植皮的麻醉和镇痛
Cuignet O等[15]进行一项前瞻性、随机、双盲研究，将20例患者随机分为两组，分别给予40ml 0.2%罗哌卡因和40ml 0.9%生理盐水，结果显示：连续FICB术后明显减少植皮时镇痛药的用量，显著降低患者术后72h吗啡使用量以及减轻第一次换药时的疼痛。该项研究同时指出术后疼痛的皮肤捐助点通常是比移植部位疼痛更加强烈，因此术后镇痛比术前镇痛有更高的要求，而髂筋膜间隙置管持续阻滞用于取皮、植皮术中和术后的镇痛均能满足要求并充分镇痛。
3.4 超声引导FICB用于特殊病人的麻醉与镇痛
据日本学者Kunisawa T[16]报道，两名合并有有严重心肺疾病的髋关节骨折患者进行骨折复位内固定术，为患者行FICB复合右旋美托咪定深度镇静进行麻醉，阻滞范围满足手术切口区域以及骨关节骨折部位的镇痛，且整个围术期患者的呼吸和循环均较稳定。该报道再次证明FICB用于较多合并症的老年人下肢手术效果确切且安全，不仅能够减轻疼痛，减少术中全麻药用量，使患者的生命体征更平稳，利于术后恢复。
国外学者Ferraro LHC[17]报道一例凝血功能障碍的病例，该患者接受了截肢的左前脚由于坏死和感染需再次行手术治疗，患者有严重的心脏疾病，且需长期服用华法林，因考虑全身麻醉和椎管内麻醉均存在较高的麻醉风险，故作者采用超声引导下行坐骨神经和股神经阻滞，成功完成该例患者的手术麻醉，再次证明超声引导下行神经阻滞技术具有独到优势，在特殊病人的使用为麻醉医生提供更加宽泛且有效的选择。
4.超声引导下FICB用于下肢手术术后镇痛
FICB置管持续镇痛可满足术后长时间镇痛，且神经血管损伤等并发症发生率低，因此被国内外广大学者应用于下肢术后镇痛。Dahl JB等国外学者早期即报道将FICB用于髋关节术后镇痛，效果良好[18]。
Lako[19]等选择儿童耻骨截骨术术后进行前瞻性、随机、双盲的对照研究，将连续FICB和持续静脉吗啡镇痛的镇痛效果进行比较，结果显示FICB组疼痛评分明显低于静脉用药组，而且副作用明显较静脉注射吗啡组较少。
5.总结
超声引导下FICB可以提供L2-4的感觉阻滞平面，适合于髋部、膝部、股骨手术以及烧伤患者取皮植皮术围术期镇痛，操作简便，起效迅速，效果确切。直视下即可观察导管的位置和局麻药扩散的情况，最大程度地减少穿刺损伤和局麻药毒性相关并发症的发生，在特殊患者中的应用更具有不可替代的优势。
【参考文献】
[1] Liu SS,Ngeow JE，Yadeau JT.Ultrasound-guided regional anesthesia and analgesia:a qualitative systematic review [J].Reg Anesth Pain Med.2009,34(1):47-59.
[2] Liu SS,Ngeow JE,Yadeau JT.Ultrasound-guided regional anesthesia and analgesia:a qualitative systematic review [J].Reg Anesth Pain Med.2009,34(1):47-59.
[3] Munirama S，Mc Leod G.Ultrasound-guided femoral and sciatic nerve blocks [J].Critical Care ＆Pain.2013,13(4):136-140.
[4]王宁,李民,郭向阳.一种安全简单的超声引导髂筋膜间隙阻滞新方法:“沙漏法”[J].中国微创外科杂志.2015，15(10):937-940.
[5] Singh H,Jones D.Hourglass-pattern recognition simplifies fascia Iliaca compartment block[J].Reg Aenesth PainMed.2013,38(5):467-468.
[6] Flores RA Jr.3-in-1 block：are we still using this misnomer [J].AANA J.2013,81(3):171.
[7] John W.Femoral nerve sheath for inguinal paravascular lumbar plexus block is not found in human cadavers [J].Journal of Clinical Anesthesia.1995,7(6):470-473.
[8] Chan VW，Perlas A，Rawson R，et al.Ultrasound guided supraclavicular brachial plexus block [J].Anesth Analg.2003,97(5)：1514-1517.
[9] Scott DA，Chamley DM，Mooney PH.Epidural ropivacaine infusion for postoperative analgesiaafier mafor lower abdominal surgery a dose finding study [J].Anesth Analg.1995,85(1)：982-986.
[10] Van Geffen GJ，Bruhn J，Gielen M.Fascia iliaca compartment block administered by emergency medical service nurses at home [J].Reg Anesth Pain Med.2015,40(1):87-88.
[11] Mc Rae PJ，Bendall JC，Madigan V，et al.Paramedic-performed fascia iliaca compartment block for femoral fractures：a controlled trial [J].J Emerg Med.2015,48(5):581-589.
[12] Beaudoin FL，Nagdev A，Merchant RC，et al. Ultrasound-guided femoral nerve blocks in elderly patients with hip fractures [J].The American Journal of Emergency Medicine.2010,28(1):76-81.
[13] Beaudoin FL，Haran JP，Liebmann O.A comparison of ultrasound-guided three-in-one femoral nerve block versus parenteral opioids alone for analgesia in emergency department patients with hip fractures：a randomized controlled trial [J].Acad Emerg Med.2013,20(6):584-591.
[14] Yun MJ，Kim YH，Han MK，et al.Analgesia before a spinal block for femoral neck fracture：fascia iliaca compartment block [J].Acta Anaesthesiol Scand.2009,53(10):1282-1287.
[15] Cuignet O，Pirson J，Boughrouph J，et al.The efficacy of continuous fascia iliaca compartment block for pain management in burn patients undergoing skin grafting procedures [J].Anesth Analg.2004，98（4）：1077.
[16] Kunisawa T，Ota M，Suzuki A，et al.Combination of high-dose dexmedetomidine sedation and fascia iliaca compartment block for hip fracture surgery [J].J Clin Anesth.2010,22(3):196-200.
[17] Ferraro LHC，Tardelli MA，Yamashita AM，et al.Ultrasound-guidedfemoral and sciatic nerve blocks in an anticoagulated patient.Case reports [J].Brazilian Journal of Anesthesiology.2010,60 (4):422-428.
[18] Dahl JB，Christiansen CL，Daugaard JJ，et al.Continuous blockade of the lumbar plexus after knee surgery–postoperative analgesi and bupivacaine plasma concentrations.A controlled clinical trial [J].Anaesthesia.1988,43(12):1015-1018.
[19] Lako SJ，Steegers MA，Egmond J，et al.Incisional continuous fascia iliaca block provides more effective pain relief and fewer side effects than opioids after pelvic osteotomy in children [J].Anesth Analg.2009,109(6)：1799-1803.
论文作者:张文清,陈红英,林志坚
论文发表刊物:《心理医生》2017年11期
论文发表时间:2017/5/27
标签：超声论文; 局麻论文; 筋膜论文; 患者论文; 间隙论文; 神经论文; 术后论文; 《心理医生》2017年11期论文;