[关键词]顽固性心衰 三腔起搏器 护理
DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2017.6.16
作者单位：510010，广东省广州市，广州军区广州总医院干部病房四科
作者简介：苗丛（1987—），女，本科，广州军区广州总医院干部病房四科护师。
1 顽固性心力衰竭
顽固性心力衰竭是指经常规休息，限制水钠摄入，给予利尿剂和强心剂后心力衰竭仍难以控制者。是心脏疾病发展至终末期的结果器质性心脏1%-10%，5年死亡率高达50%以上，目前虽然有关心力衰竭的发病机制和治疗学的研究取得了重要进展，但顽固性心力衰竭发病率和死亡率仍居高不下。虽然药物治疗在不断发展，但此类患者反复多次住院，十分痛苦，生活质量差，同时也给家人带来经济精神负担。
2 三腔起搏器
三腔起搏器是指起搏器为改善血流动力学障碍或防治某些心律失常，选择3个心腔进行起搏，有两种类型：(1)双房同步起搏，即双心房及右心室，主要用于防治快速性房性心律失常，如房颤、房速；(2)双室同步起搏，即双心室及右心房起搏，主要用于防治快速性室性心律失常和心力衰竭，包括顽固性心力衰竭、原发性扩张型心肌病等。双心室起搏器可以改善顽固性心力衰竭和束支传导阻滞患者的心肌收缩功能并增加运动耐受性。2002年已正式将双心室起搏治疗慢性心衰列入心脏起搏治疗适应症中。[2]2005年AHA/ACC/EHS新的心衰指南已把三腔起搏器治疗慢性心力衰竭列为Ⅰa 类适应症。
3方法
三腔起搏器与传统的起搏器在导线的放置方面不同之处在于左心房及左心室导线的放置，目前采用的方法是经冠状静脉窦(CS)进行左心房及左心室的起搏，放置的电极为冠状窦导线电极。冠状窦导线可通过锁骨下静脉或头静脉插入。但由于头静脉较小，同时常发生变异，目前多首选锁骨下静脉，尤其是左锁骨下静脉进行操作。在局麻下先导入导引导管，再经导引导管将普通CS标测电极导管送至CS远端，然后沿电极导管送导引导管至CS近端，抽出电极导管，再将静脉造影球囊导管送入CS，1ml空气充盈球囊后逆行CS造影，撤出静脉造影球囊导管，沿导引导管送至相应位置。[3]电极植入后测试起搏阈值。
4围手术期护理
4.1术前护理
4.1.1 心理护理 顽固性心衰患者长期胸闷、气促，药物疗效差，生活质量低，患者对三腔起搏器(CRT)的认识不足，术前常存在一定程度顾虑、焦虑，甚至恐惧，实施心理护理可减低患者的焦虑和疼痛程度，[4]因此在术前医生和护士要及时和患者及家属进行沟通，耐心介绍CRT的疗效、目前先进的技术实力及仪器设备、手术的大致过程及所需时间消除患者的顾虑，树立患者战胜疾病的信心，调整其认知结构并主动配合治疗。
4.1.2常规护理 术前充分做好病人的准备对手术的顺利进行、术后较快的回复有重要作用[5]术前给予吸氧，行心电监护密切观察心律、心率的变化，注意观察P波及QRS波群形态和时限的变化并做好记录，以便术后判断电极位置。按医嘱应用洋地黄类药物、利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂等药物治疗心力衰竭，严密观察药效及不良反应，做好常规化验及辅助检查，注意监测电解质，准确记录24h出入量，适当保持出入负平衡，及时有效地纠正电解质紊乱和心功能不全，注意调整血压、血糖、最大程度降低手术风险。为防止术后出现尿滁留及便秘术前训练床上大小便，务必让患者学会床上姐小便以免术后导尿而加重痛苦，同时调整饮食结构，给予高蛋白，高维生素，高纤维素的易消化食物，以防便秘。停用抗凝剂和抗血小板聚集药物至少5d，避免出血过多。手术前6h禁食，常规术区清洁备皮，范围为左右侧颈胸部、腋窝，常规穿刺外周静脉留置针，确保静脉通畅，保证手术中使用。
4.1.3 健康教育 对患者进行疾病知识的教育，告知患者术中如何配合、术后早期体位和活动方式以及术后注意事项及可能出现的不适，以便病人做好心理及身体方面的准备。
4.2 术中护理
4.2.1 常规护理 为患者调节合适的室温，协助患者去枕平卧于术床上，给予低流量吸氧以改善心力衰竭患者长时间去枕平卧而引起的缺氧症状。[6]连接心电监护和血样饱和度监测。检查除颤仪及抢救药品、物品是否处于完好备用状态。严格无菌操作及时提供术中各种器械及用物，核对起搏器类型及消毒日期并进行详细记录。
4.2.2 心理护理 患者进入导管室后护士应多关心患者，进一步做好解释、安慰、鼓励工作，以增加患者信心，减轻紧张、恐惧提高手术耐受力，积极配合手术。而且良好的心理行为干预可提高疼痛阈值起到镇痛作用。术中分离起搏囊袋，造影等重要环节时，给予适当提醒，适时告知患者手术的过程，让患者放心。
4.2.3 患者配合 CRT植入的难点在于左心室电极的植入过程及起搏的可靠性，左心室电极有时不能进入到冠状窦的合适分支或局部固定不佳，因此在放置左心室电极过程中嘱患者避免咳嗽、打喷嚏、深呼吸或移动身体等动作。电极到达靶部位测定参数后再嘱患者做上述动作以观察各项参数是否改变，电极是否固定良好。[7]
4.2.4病情观察 手术时间较长，在手术过程中护士应集中精力，严密观察患者神志、面色、呼吸、血压、血样饱和度、尿量变化，注意观察心电监护，经常询问患者有何不适，保持静脉通路通畅。
4.3术后护理
4.3.1 心电监护 术后常规监护72h，尤其前24h密切观察有无起搏信号及心率、心律变化，有无心律失常的发生。术后1周复查动态心电图、心脏彩超，查起搏器感知和起搏器各项参数，如输出电压、感知、阻抗、起搏阈值等。若有脉冲信号而无宽大畸形的左束支传导阻滞波形，则提示阈值增高。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆[8]起搏信号时有时无或完全消失，则提示电极固定不良、移位及电池耗损；出现固定频率起搏而无按需起搏，考虑感知不良；，脉率和心率均少于固有起搏频率，可能是起搏故障。均应报告医生，及时处理，以保安全。
4.3.2 常规护理 术侧肩关节及上肢制动，卧位取平卧位或左侧卧位。[9]严格控制输液速度30滴/min,避免诱发急性左心衰。[10]因植入的三腔起搏器体积大且埋置在胸大肌深处，创面大，皮囊大且深，比较容易出血，应密切观察有无囊袋血肿。囊袋周围有无淤血，术后常规给予砂袋压迫伤口6h，每24h换药1次，换药时严格无菌操作，术后第7天伤口愈合良好，可拆线。6h去除砂袋压迫后如无不适，应下床适当活动，以免发生肺部感染。静脉血栓等，但要避免术侧肢体高举、伸拉手臂等动作，以后逐渐增加活动量。
4.3.3 饮食护理 告知患者进食富含粗纤维和蛋白质、清淡、易消化的食物，以促进伤口愈合，防止便秘，诱发心衰，避免用力排便时腹压增加，导致电极移位，必要时给予开塞露，灌肠等。限制钠盐的摄入，每天摄入食盐不超过2g，以免食入过多的钠离子引起心衰，禁食刺激性食物，并少量多餐，避免因过饱饮食腹压升高，反射性改变冠脉血流。
4.3.4 预防并发症 ①囊袋出血、感染 植入的CRT较普通起搏器体积大，且埋置在胸大肌深处，囊袋易发生出血。应以预防为主，术前停用抗凝和抗血小板药物，术中轻柔操作有效止血，术后局部加压包扎是关键。护士应在用砂袋压迫伤口同时观察伤口有无渗血、囊袋周围有无血肿。[11]加强体温监测，严格无菌操作，遵医嘱预防性应用抗生素；②电极脱位/微脱位 电极脱位是术后早期常见的并发症之一，，发生率1.7%-13.6%。[12]因此术后严密观察心电监护，指导患者卧床休息，正确的肢体活动，防止不当的肢体活动导致电极脱位；③起搏阈值增高 起搏阈值早期升高是由于电极对局部心肌刺激发生炎性水肿所致，随时间延长3个月后起搏阈值将随之下降。如起搏阈值突然升高可能系电极脱位所致，需立即处理。
4.4出院指导
4.4.1 术后随访 三腔起搏器作为治疗顽固性心力衰竭的新技术，术后随访和程控非常重要。程控检测可早发现并及时处理不良事件，保证患者生命安全。要求患者在术后1、3、6个月及以后每1年随访一次，有异常情况时随时急诊。随访的内容：①NY-HA心功能分级；②ECG；③心脏超声；④生活质量；⑤术后起搏参数优化等。[13]以便根据起搏使用情况及患者感受及时调整起搏参数，以保证最佳的起搏效果和最长的电池寿命，预计电池将耗尽，应缩短随访时间，每月或每周1次。
4.4.2 设立卡片 内容包括患者姓名、性别、安装日期、起搏型号、生产厂家、使用年限和各种参数。嘱患者随时携带卡片和急救药物，以便出现意外时得到及时救治。
4.4.3 自测脉搏 出院前护士应教会患者或其家属测量脉搏的方法，每日早晚各自测脉搏1次，每次测1分钟，做好记录，告知患者起搏器设置频率，若心率小于设置频率5次/min以上或感到胸闷、头晕，应立即就医。
4.4.4 日常生活指导 患者可根据自己身体情况进行适当锻炼，避免参加剧烈活动，以免影响起搏功能，术后3个月避免术侧上肢剧烈活动 和搬重物，以防电极移位和囊袋出血，(通常需3个月的时间电极周围的瘢痕组织才能形成)，养成良好的生活习惯，保持规律的睡眠和稳定的情绪，避免过度劳累；预防上呼吸道感染；远离强大的磁场及电场，避免磁共振、超短波治疗，但对日常生活中经常接触的家用电器可以正常使用，用手提电话最好放在手术对侧；遵医嘱定时定量服药，不可随意减量或停药。保持植入起搏器位置皮肤清洁，衣着宽松，减少局部摩擦，以免引起电极脱位，
5小结
顽固性心力衰竭是常见而又难治的疾病，反复多次住院给患者及家人带来了严重的精神及经济负担，而且病死率一直居高不下，CRT是目前改善顽固性心力衰竭、严重心律失常患者的心功能，降低死亡率的一种新型治疗方法。该方法治疗安全可靠。不仅能纠正药物治疗效果差的顽固性心力衰竭，同时也能预防因心律失常导致的猝死。[15]科学、有序的围手术期护理是三腔起搏器治疗高顽固性心力衰竭的重要保障。减少住院时间，促进康复，有着非常重要的意义，同时护士要不断的提高自身业务素质，在围手术期给予患者细致的观察和精心的呵护，提高患者的生活质量。
参考文献：
[1]张韵，于翠华，宓金凤.植入三腔起搏器治疗心力衰竭1例围手术期护理[J].齐鲁护理杂志，2012,18(14):101-102
[2]张华，邹红雁，郑红薇，王蓓.三腔起搏器植入术的护理现状[J].中国实用护理杂志，2009,25(9):74-75
[3]李晓彤，马勇波.老年难治性心力衰竭患者应用三腔起搏器治疗的护理[J].实用临床医药杂志，2009,5(7):35-36
[4]梁首勤，付海霞.CRT治疗充血性心力衰竭的围手术期护理[J].中国民康医学，2008,20(15):1804-1805
[5]姚建红，苗华丽.1例三腔起搏器植入术病人的护理[J].全科护理，2009,7(2):561-562
[6]姚芸.心脏三腔起搏器治疗慢性心力衰竭的护理[J].护理实践与研究，2011,8(12):65-66
[7]席爱雪，齐书英.心力衰竭患者三腔起搏器植入术的护理[J].中国实用护理杂志，2012,28(19):35-36
[8]吴安安，胡丽青.心脏三腔起搏器植入术的护理体会[J].现代中西医结合杂志，2008,17(28):4493-4494
[9]白向荣，汤蓉.三腔起搏器治疗心衰植入术前、术中及术后护理[J].中国社区医师.医学专业半月刊，2010，12(7)：158
[10]丁小伟，陈海燕，赵宇.埋藏式三腔起搏器植入术的护理及并发症的处理[J].中国实用护理杂志，2010,26(12):17-18
[11]张春，邓慧瑾.CRT植入治疗扩张型心肌病术前及术后护理[J].当代护士.上旬刊，2013：38-39
[12]胡大一，马长生.心脏病学实践2008-规范化治疗[M].北京：人民卫生出版社，2008:413
[13]石今山.1例三腔起搏器植入术患者的护理体会[J].吉林医学，2012,33(19):4256-4257
[14]保莲.心脏植入三腔起搏器治疗心力衰竭合并心肌病的临床护理体会[J].心血管病防治知识，2013,11:40-41
[15]陈雪琴.心脏三腔起搏器治疗扩张型心肌病伴心力衰竭的护理体会[J].中国医药指南，2012,10(21):668-669
(收稿日期:2016-01-18)
（本文编辑：高丛菊）
论文作者:苗丛,胡凤琼,杨锐
论文发表刊物:《中国实用护理杂志》2017年2月第6期
论文发表时间:2017/3/16
标签：起搏器论文; 患者论文; 心力衰竭论文; 电极论文; 术后论文; 顽固性论文; 心衰论文; 《中国实用护理杂志》2017年2月第6期论文;