（中国人民解放军第251医院重症医学科 张家口 075000）
关键词：CRRT；多发伤；急性肾功能衰竭
持续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）技术时通过使用高通透性血滤器，并给予大量置换液，模拟正常肾脏肾小球滤过和肾小管重吸收功能，将血引入一个小型、高效能、低阻力的过滤器，使得血液中的水分不断被超滤，同时补充置换液，借以清除体内多余水分及氮质产物，维持酸碱平衡的操作过程。可直接在患者床旁进行。常用方法时静脉-静脉血液滤过（CVVHF）和静脉-静脉血液透析（CVVHDF）滤过，是近年急救医学的重要进展之一[1]。我科室在对1例多发伤导致的急性肾损伤治疗时，应用床旁CRRT治疗效果显著，现将过程中的护理体会报告如下。
1 临床资料
患者，男性，46岁，主因车祸致胸腹骨盆及右下肢外伤9小时于2017年6月30日20：00入院，初步诊断：1、低血容量性休克 2、DIC 3、胸部损伤4、胸椎骨折 5、腹部损伤6、腰椎骨折 7、股骨粗隆间骨折 右侧 8、腓骨下段骨折 右侧 9、胫骨下端外侧骨折 右侧 10、内踝骨折 右侧 11、骨盆骨折 骶骨左侧、双侧髂骨。入院检验血清肌酐221.9umol/l、肌酸激酶3037.0U/L、肌红蛋白>3000ng/ml，48小时内复查检验血清肌酐 619.6umol/l、肌酸激酶4056.0U/L、肌红蛋白>3000ng/ml。向家属交代病情后行CRRT治疗。患者病情危重，无尿，持续床旁CRRT35天后患者血清肌红蛋白、肌酐、肌酸激酶较治疗前明显下降，后续改为间断性肾脏替代治疗，期间共输血6次，红细胞33U，血浆58U，血小板15U，冷沉淀40U，8月28日患者病情好转出院。
血滤前后肌红蛋白、肌酐、肌酸激酶比较，见下表。
2 材料与设备
滤器及管路配套型号为Prismaflex ST100，滤器膜面积1.5m2；CRRT机为Prismaflex机型，具备控制超滤液及置换液速度的功能，有相应的安全报警设置；无菌置换液基础液A液为成都青山利康有限公司生产的成品置换液，配方：无水葡萄糖10.6mmol/l、氯离子118mmol/l、镁元素0.797mmol/l、钙元素1.60mmol/l、钠元素113mmol/l，根据患者血钾情况遵医嘱加入10%氯化钾注射液，B液为5%碳酸氢钠注射液。
3 方法
采用股静脉单针双腔静脉导管置管，生理盐水1000ml加入肝素钠预充滤器及管路，采用静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）模式，血流量120-160ml/min，置换液流量1500-2000ml/h，透析液800-1500ml/h，根据患者当天出入量设定超滤量。抗凝方法：根据患者凝血状态使用低分子肝素抗凝，首剂量2500-5000u，追加2500u/4h或不追加。
4 护理
4.1 标准熟练的操作 管床护士应熟悉CRRT机的工作原理与性能，遵照相应的操作规范紧密连接管路，建立体外循环，及时处理各种报警，治疗过程中尽量减少或避免血泵暂停，一旦发生血泵停止，积极处理原因，防止管路凝血的发生。
4.2 严格无菌操作，维持管路通畅 工作中严格无菌操作，打开滤器包装时注意保护各个接头不被污染，预充时按照闭式预充原则，将不用的开口夹毕。妥善固定管道，防止管路挤压、脱落、断开，保持双腔管路的通畅。置管部位敷料保持干燥、清洁，每日检查更换敷料，遇潮湿、出血时立即更换，患者清醒时告知患者管路通畅的重要性，嘱患者尽量减少不必要的活动，躁动时注意使用保护用具，必要时配合医生使用镇静药物。
4.3 观察病情变化，严密监测生命体征 微弱的血流动力学变化即可能导致危重患者病情加重，每30min监测生命体征，同事填写CRRT观察记录单。CRRT体外循环的初始引血过程中的脱水超滤及结束时的回血，均可引起患者血流动力学的变化[2]。缓慢引血和回血，能保障患者的血液动力学稳定。进行有创血压的监测，黄云辉等[3]相关研究指出了血液透析治疗中血压监测的重要性，由于早期低血压临床症状不明显，直至患者出现血压明显下降、意识丧失才发现，影响及时抢救。有创血压监测能及时了解患者血压变化，做到早期发现，及时处理。另外监测中心静脉压，根据中心静脉压及血压调整超滤的速率。
4.4 观察出血、凝血倾向 CRRT是连续性体外循环，应根据患者的凝血状态使用或不使用抗凝剂。治疗前应先将管路及滤器用肝素稀释液预充，再用生理盐水手动预充管路及滤器，治疗过程中应注意观察患者置管穿刺处有无渗血、肿胀及大便颜色，出现胃肠道出血时，给予禁食，持续胃肠减压。观察瞳孔意识的变化，监测有无脑部出血。定时检查凝血功能，进行成分输血。应密切观察滤器颜色有无变暗，如滤器颜色变暗或出现滤器血凝块，提示可能有凝血，应遵医嘱予生理盐水冲洗滤器及管路或追加抗凝剂，必要时更换滤器，以免发生严重后果。
4.5 定时监测电解质、酸碱平衡情况 上机前准确了解病人的各种生化和血气指标，上机后4小时监测1次，根据监测结果调整电解质、碳酸氢钠等的输入。血糖监测采用快速床旁血糖仪每2小时监测1次，使用注射泵调整胰岛素输注量。认真做好液体控制和平衡评价，准确记录病人每半小时出入量，根据病情调节置换液的入量和超滤量，以免造成液体和电解质的失衡。蛋白、血液制品等静脉营养药物多属于大分子物质，不会从透析膜滤出，可在CRRT体外循环血管通路中输入；升压药等血管活性药物需建立另一条血管通路输人；抗生素最好在CRRT后输入，若持续血滤，则按医疗要求进行[4]。
5 小结
床旁CRRT技术是一种先进的技术，主要通过弥散和对流的方式，连续、缓慢地清除血液中的水分子、小分子溶质及致病炎性介质，能明显改善多发伤致急性肾损伤患者的预后，延长生存时间。治疗过程中严格的无菌操作、熟练的操作技巧、严密观察患者的酸碱平衡、定时监测生命体征的变化等，是保证床旁CRRT顺利进行的前提。
参考文献
[1] 刘婷婷.床旁血滤置换液的管理与护理[J].现代医药卫生，2009，25（9）：1377-1379.
[2] 徐萍，张爱军，于笑霞，等．连续性肾替代治疗中护理应注意的几点问题[J]．国际护理学杂志，2007，8（26）：822．
[3] 黄云辉，王海燕，罗伟香，等．血液透析中复发性低血压患者血压监测的护理[J].海南医学，2013．24（8）：1240-1241．
[4] 陆翠玲，耿苗苗.连续肾替代治疗护理问题分析及管理对策[J].护理研究：中旬版，2008，22（11）：2933-2934.
论文作者:杜波
论文发表刊物:《航空军医》2018年12期
论文发表时间:2018/8/27
标签：患者论文; 滤器论文; 管路论文; 静脉论文; 超滤论文; 血液论文; 体外循环论文; 《航空军医》2018年12期论文;