欠发达地区卫生资源配置公平性研究——以甘肃省为例，本文主要内容关键词为：甘肃省论文,公平性论文,资源配置论文,为例论文,欠发达地区论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：F403 文献标识码：A 文章编号：1006-2815(2010)02-0010-06
卫生资源包括卫生硬资源和卫生软资源。硬资源就是通常意义上所说的“人、财、物”，即卫生人力、卫生经费、卫生设备等；卫生软资源包括卫生技术、卫生服务、卫生信息等。在实证分析中所指的仅为卫生硬资源。卫生资源属于公共资源，是国民经济重要的组成部分，具有稀缺性。如何提高其合理性、公平性和有效性，是当今世界各国共同关心的战略问题。
卫生服务公平性是世界卫生组织对各国卫生系统绩效评估的一项重要指标，包括卫生资源配置公平性、卫生服务利用公平性和卫生服务筹资公平性三类，卫生资源配置公平性是其中的重要前提。[1]在当前医疗卫生体制改革的大背景下，卫生资源配置的公平状态如何直接关系到居民的卫生服务效果，关系到统筹城乡、区域协调发展的进程。
我国中、西部欠发达地区由于环境恶劣、交通闭塞、发展后劲不足，各项事业长期处于全国比较落后的水平。对于这类地区来说，经济的长期落后导致医疗卫生资源配置水平的低下，卫生资源配置的地区不公平性又严重制约了医疗的进步、经济的发展，形成恶性循环。因此，研究欠发达地区卫生资源公平性是优化资源配置、缩小东西差距、协调社会发展的重要环节。甘肃省位于我国西北腹地，地处黄土高原、内蒙古高原和青藏高原的交汇处，地形狭长，属多民族聚集的省份，其经济、社会和文化发展情况在西部内陆地区具有明显的代表性，研究甘肃省卫生资源配置公平性状况对我国欠发达地区有很大的借鉴意义。
从现有文献来看，目前关于卫生资源配置公平性的研究中，主要的论文和著作大多集中在医学、卫生学领域，分析角度也偏重医学卫生方面，很少从经济理论和公共管理方面加以阐述，研究内容也大多是我国或某区域的卫生服务公平性现状、公平性低下的原因及对策方面的讨论。[2,3,4]近年来，定量研究的方法开始引入公共卫生领域公平性的研究中，主要的研究方法有洛伦茨曲线(Lorenz curve)和基尼系数(Gini coefficient)以及差别指数(D)、泰尔指数(TI)等，其中Lorenz曲线和Gini系数法是最成熟和使用最多的研究方法。丁汉升与胡善联(1994)、凌莉(2003)、杨仁聪(2007)、冯毅(2007)、王悦(2008)等均运用Lorenz曲线和Gini系数对某地区的卫生资源配置公平性进行分析。[5,6,7,8,9]针对甘肃这类欠发达地区的研究尚属空白，而且上述文章大多只是针对结果简单分析，并没有从公共管理和政府责任方面详加论述。
鉴于此，本人在前人研究的基础之上，运用Lorenz曲线和Gini系数法，以甘肃为实证，在对甘肃卫生资源配置公平性进行分析研究的基础之上，深层剖析政府在保障卫生资源配置公平性方面的责任和义务。
一、资料与方法
1.研究资料
数据来源于2008年甘肃省卫生厅统计资料。本研究以甘肃14个市（州）为测量单位，按照经济发展水平，划分为五类地区。其中：一类地区为兰州市，二类地区为嘉峪关市和金昌市，三类地区为酒泉市、张掖市、武威市和白银市，四类地区为陇南市、平凉市、庆阳市、天水市、临夏回族自治州和定西市，五类地区为甘南藏族自治州。以14个市（州）所配置的医疗机构（不含诊所）、实有床位、卫生技术人员、乡村医疗点、乡村医生及卫生员这5项卫生资源为测量维度。利用Lorenz曲线和Gini系数对甘肃省卫生资源配置作人口和地理的公平性分析。甘肃省基本情况以及各地区卫生资源配置状况（2008年）如表1所示。
2.研究方法
Lorenz曲线和Gini系数方法原本是测量和判断社会财富分配平均程度的指标和方法，上个世纪80年代，国外学者开始将Lorenz曲线和Gini系数方法应用于公共卫生领域的人力、床位等卫生资源分布公平性研究。90年代初，上海医科大学丁汉升、胡善联在广泛深入研究国外学术成果的前提下，将这一方法引入国内学界。目前此方法已被广泛应用于各地区公共卫生资源配置的公平性研究。
本文采用Lorenz曲线和Gini系数方法测量甘肃省在医疗机构（不含诊所）、实有床位、卫生技术人员三方面的人口和地理分布公平性，由于卫生领域中的“农村地区”外延有很多种，很难用地理自然分布来明确界定，因此在这里只测量农村卫生资源（乡村医疗点和乡村医生及卫生员）的人口分布公平性，对其地理分布公平性不作讨论。
Lorenz曲线和Gini系数关系如图1所示，G=S／公平线下的三角形面积。采用直接计算法（梯形法）计算，公式如下：
基尼系数取值在0～1之间，越接近0表示越公平。按照国际惯例，通常把0.4作为卫生资源分配差距的“警戒线”。
二、结果与分析
将甘肃省各地区按每万人口医疗机构拥有量从小到大排列，以各区域人口累计百分比为x轴，以医疗机构累计百分比为Y轴，绘制出各地区医疗机构按人口分布的洛伦茨曲线，计算得出医疗机构按人口分布的公平性基尼系数（见表2、图2），按照同样的方法分别绘制和计算出床位数、卫生技术人员、乡村医生和卫生员以及村级医疗点的等其他卫生资源的洛伦茨曲线和基尼系数（见表3、图3～图6）。地理分布公平性基尼系数是以各区域面积累计百分比为X轴，以卫生资源累计百分比为Y轴绘制和计算而得。
从图2～图6可以看出，医疗机构（不含诊所）、床位数、卫生技术人员三类卫生资源按人口和按地理分布的Lorenz曲线都位于公平线之下，均存在不同程度的不公平性。另外，这三类资源按人口配置的Lorenz曲线与公平线构成的图形面积都要明显小于按地理配置的Lorenz曲线与公平线构成的图形面积，即按人口配置的Gini系数要小于按地理配置的Gini系数。
从测量出的各类卫生资源配置的Gini系数来看，按人口分布的公平性要明显优于按地理分布的公平性，按人口配置的Cini系数位于0.17～0.22之间，处于“高度平均”或“相对平均”状态，三项主要卫生资源差距不大，说明甘肃省各类卫生资源配置人口公平性已经达到很好的水平，其中床位数的人口公平性分布状态最优（Gini系数小于0.2）。但是，按地理配置的Gini系数都大于0.5，呈现“差距悬殊”的状态，卫生机构（不含诊所）、实有床位和卫生技术人员按地理配置的Gini系数依次为0.5569、0.6029、0.6050，都超出“警戒线”——0.4，处于“高度不公平”状态。
从人口公平性角度来看，农村医疗卫生资源的配置状况要更公平，村级医疗点Gini系数为0.1416，乡村医生和卫生员Gini系数为0.1441，任何一项的Gini系数都明显小于其他三类卫生资源（卫生机构0.2181、实有床位0.1766、卫生技术人员0.2079），但城乡地区的公平性状况要远比数据显示的复杂许多。
三、讨论与建议
1.讨论
本次研究的测量单位是甘肃省14个市（州），从人口配置角度来看，卫生资源分布公平性呈现较为合理的状态，主要是因为以市（州）为测量单位，范围较大，每个单位都包含城市和农村，差异并不显著，如果缩小测量单位范围（比如以市辖区、县或者乡镇为测量单位），由于卫生资源分布个体差异增大，则基尼系数会相应增大，卫生资源分布状况也将会趋于不公平。
(1)地理分布公平性差，城乡差距较大
卫生资源按人口分布的公平性要显著优于按地理分布的公平性，这主要是因为我国卫生系统长期以来采用以每千人口卫生资源拥有量指标对各地区进行衡量并予以分配，而忽视了资源配置的地理因素和空间分布，导致卫生资源大多集中在人口密集的地区，而地广人稀的地区则极度匮乏，表现在我国地域即为城镇多、农村少；沿海多、内陆少。在公共卫生领域，通常用卫生服务可及性来衡量卫生资源的空间分布状态。根据2008年国家第四次卫生服务调查暨甘肃省第二次卫生服务调查的数据显示，甘肃省城市地区被调查住户到最近医疗点的距离构成比例如下：1公里以内为80.7%，1～3公里为18.2%，5公里以上为0.4%；农村地区被调查住户到最近医疗点的距离构成比例则是：1公里以内51.8%，1～3公里为21.3%，5公里以上为12.5%。城镇居民卫生服务可及性要远远高于农村居民，卫生资源地理分布不公平性严重削弱了卫生服务体系的应答能力，影响了广大居民就医看病的快捷性和高效性。
卫生资源配置城乡差距由来已久，根据第五次人口普查的数据，我国城乡人口比例大约为36：64，但城乡公共卫生资源占有的比例则刚好倒了过来，即城市占了60%以上，农村不到40%。[10]在我国卫生资源配置机制中，农村地区是根据行政村个数设置医疗点、配置卫生人员和设备，行政村又按人口设置，因此农村地区卫生资源按人口分布的公平状况要比城镇地区好。但是从拥有卫生资源的质量上看，较大的医疗机构、先进的医疗设备、高素质的医师护理队伍都聚集在经济发达城镇地区，而广大农村地区医疗机构多为卫生院和村级诊所，医疗条件落后、治疗水平有限，严重影响了卫生资源实际分布的公平性。
(2)资源配置地带性突出，地区差异显著
在运用Lorenz曲线和Gini系数方法测量甘肃省卫生资源的公平性过程中不难发现，从每万人卫生资源拥有量的排序来看，甘肃14个市（州）呈现出较大差异，经济较发达的一类和二类地区的每万人卫生资源拥有量要普遍高于经济欠发达的三类、四类和五类地区，说明经济水平是影响卫生资源分布公平性的重要因素之一。同时部分地区差异很大，地带性突出。①经济中等程度地区卫生资源配置状况较差。依据各地区每万人卫生资源拥有量排序来看，公平性最差的不是最落后的第五类地区，而是经济相对较好的第三、四类地区，主要是因为这些地区既没有一、二类地区雄厚的经济基础，也缺少欠发达少数民族地区长久的政策扶持，再加上人口众多，公平性就相对较差。②河西地区卫生资源配置公平性最好。从地域上给人口配置公平性优劣排序，河西地区最好，其次是陇东地区，最差的是甘肃南部。河西走廊的嘉峪关、金昌、酒泉等地区由于经济发达、人口稀少，卫生资源配置公平性位于全省前列。但是若按地理配置公平性优劣排序，河西地区属最差，戈壁沙漠地理环境影响了人口的均匀分布，也影响了卫生资源的地理配置公平性。③定西市卫生资源配置状况令人堪忧。从每万人卫生资源拥有量这方面数据来看，定西市每万人卫技人员拥有量是最少的，医疗机构和床位数每万人拥有量倒数第二，乡村医生和卫生院每万人拥有量倒数第三，村级医疗点每万人拥有量倒数第五。④陇南、平凉农村卫生资源配置良好。陇南、平凉两市都属于甘肃经济欠发达的第四类地区，主要卫生资源万人拥有量都位于全省中下位置，但是每万农村人口卫生资源数却分别居于第一、二位。
2.建议
甘肃省卫生资源配置总体状况良好，说明近年来区域卫生规划和医疗卫生配置规划取得了一定的成效，基本实现了卫生资源配置的合理性。但是根据讨论的结果发现，甘肃省卫生资源配置仍存在许多亟待解决的问题，从侧面也反映出像甘肃这类欠发达地区在卫生资源配置上普遍存在公平缺失、效率低下的现象。
在资源配置过程中，市场的作用是提高效率，政府的作用是保障公平。因此在卫生资源配置环节发挥主要作用的还是政府，政府作为公共卫生资源的分配者和人民群众健康投资的决策者，肩负着保障资源配置的公平性和维护个人健康权利的重大责任。[11]在资源配置过程中，政府及相关职能部门应积极转变观念，调整组织机构，强化政府责任机制，有效发挥其主导作用。
宏观上，经济的增长可以创造更多促进公平的机遇，加快区域经济发展、缩小城乡收入差距是政府实现收入公平、卫生服务公平的有效途径。在经济发展的同时，更要稳步实施区域规划、合理配置卫生资源，使卫生资源的配置工作步入公平、合理、高效的轨道。微观上，政府应致力于缩小城乡和地区的资源配置差距。一是加大对农村和落后地区的财政、政策扶持力度，从配套资金、设施设备、人才智力和医疗保险等方面为农村卫生服务体系建设提供有效保证。二是改进配置标准、提高地理公平性。卫生资源不能单纯依据人口数来配置，而是要综合考虑多重因素，根据一定的服务半径和服务人数对卫生机构（尤其是农村地区卫生机构）进行调整，在人口稀少、居住分散的地区要适当增加卫生资源的配置，从需求和需要两个角度进行合理布局。
政府治理理论认为，在卫生资源这类公共产品的供给中，应呈现多元化的趋势，即政府、企业、私人、社会组织作为共同的供给主体存在并发挥相应的积极作用。政府在资源配置中应积极转变封闭狭隘观念，增加开发合作的意识。倡导办医多元化、规范办医途径，对社会力量和个人办医实行倡导和鼓励，积极引导民营资本和境外资本进入医疗卫生服务业，依法审批，严格监督。不要将国有、集体制的卫生机构与其他性质的卫生机构区别对待，而是要将区域内公有的、私有的、企业的、联合的等各种类型的医疗机构都纳入到行业管理中来，统一规划，充分利用，使卫生资源配置行业化、有序化、合理化。
卫生资源配置应该是公平与效率的结合，公平与效率应该相互兼顾和协调，但是在我国目前经济水平还不高的情况下，如果盲目一味追求配置的公平性势必导致卫生服务的低效率，最终也会影响到公平的实现。政府应该树立正确的公平观、绩效观，并以此指导卫生资源的配置，健全法制，完善体制，以公平促效率，在效率基础上实现公平与合理。
收稿日期：2010-02-19