甘文忠1 黄仁军2
1武汉市汉南区人民医院放射科 430090；2 苏州大学附属第一医院 215000
【摘 要】目的：分析脊柱结核的DR、CT及MRI影像学表现，探讨影像学对脊柱不同类型脊柱结核的诊断价值。方法与材料：回顾性收集我院2012-2014年间经病理证实及临床、实验室、影像综合诊断的脊柱结核64例患者的影像学资料。结果：颈椎段结核1例，胸椎段结核15例，腰椎段结核31例，颈胸段同时受累2例，胸腰段同时受累9例，腰骶段同时受累5例，颈胸腰同时受累1例；所有患者均可见椎体骨质破坏，42例接受MRI检查的患者均可见椎间盘受累，40例出现不同程度的脓肿形成，11例患者出现椎体附件受累，13例患者出现椎管受累。结论：DR仍是脊柱结核的首选检查方法，CT可以进一步明确病灶周围的情况及冷脓肿、椎管情况，必要时可以通过MRI了解椎间盘及脊髓的受累、受压情况，三种影像学方法的结合对于脊柱结核的诊断以及进一步治疗具有十分关键的作用和价值。
【关键词】DR CT MRI 脊柱结核 诊断
脊柱结核是由于结核分枝杆菌感染所引起的一种特异性炎症性疾病，占全身骨结核的首位。近年来不仅是在非洲及亚洲，甚至在发达国家也呈现出发病率升高的趋势[1]。脊柱结核因此也成为致畸、瘫痪的重要病因之一。其早期发现、早期诊断及治疗对于避免畸形及瘫痪、减少患者痛苦具有十分重要的意义。随着影像学的不断发展，其对脊柱结核的诊断及疗效观察发挥着越来越重要的作用，成为脊柱结核诊断必不可少的工具之一。本文收集了64例脊柱结核患者的影像学资料，探讨DR、CT及MRI成像时脊柱结核的不同表现及主要需要鉴别的几类疾病，以提高对各种影像学手段在脊柱结核中的认识、诊断及鉴别诊断水平。
1 资料与方法
1.1一般资料
搜集我院2012-2014年间经病理证实或临床、实验室、影像综合诊断的脊柱结核64例，其中经手术病理证实的10例，经痰细菌学及结核抗原抗体检测为阳性的18例，经临床、影像表现及其他实验室检查证实并进行抗结核治疗有效的36例。主要临床症状有发热、腰背部疼痛、畸形、四肢乏力、偏瘫等。64例病人中，男37例，女27例，平均52岁。
1.2设备与方法
DR采用西门子X线机，常规投照脊柱正侧位；CT采用Philips Brilliance16、Siemens SOMATOM Sensation螺旋CT及Siemens 双源CT（SOMATOM Definition Flash），扫描范围包括所有病变椎体其上下相邻椎体，层厚及层间距均为5mm，FOV=500mm，矩阵512×512；分别重建软组织窗（窗宽窗位：400/40）及骨窗（窗宽窗位：1500/500）。
MRI采用Philip Eclipse 1.5T以及GE Signa 3.0T磁共振扫描，脊柱线圈，行横断面T2WI及矢状位T1WI、T2WI、STIR扫描，增强后行横断及矢状位T1WI扫描。Philip 1.5T的扫描参数为T1WI：TR=300-560ms，TE=12-13ms，T2WI：TR=4000-4500ms，TE=105-112ms，STIR：TR=3000ms，TE=11-12ms，增强扫描注射对比剂钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA），剂量为0.2mg/kg体重，行横断面及矢状位进行扫描。GE 3.0T的扫描参数为T1WI：TR=380ms，TE=12-13ms，T2WI：TR=3500ms，TE=105-112ms，STIR：TR=3800ms，TE=37-40ms，增强扫描同上；所有序列层厚3-5mm，层间距：4-5mm，FOV：颈椎=300mm，胸腰骶=320-350mm。
2结果
2.1本组64例病人中，颈椎段结核1例，胸椎段结核15例，腰椎段结核31例，颈胸段同时受累2例，胸腰段同时受累9例，腰骶段同时受累5例，颈胸腰同时受累1例。其中，20例进行了DR、CT及MRI三项检查，7例进行了CT及MRI检查，10例进行了DR及MRI检查，6例进行了DR及CT检查，7例仅进行了X线检查，10例仅进行了CT检查，4例仅进行了MRI检查，进行MRI检查的患者中，11例进行了增强检查。
2.2影像学表现：
（1）椎体骨质破坏及骨折
所有患者均可见椎体骨质破坏，表现为椎体边缘模糊不规整，内部密度可有不均匀减低或增高；部分患者可见椎体压缩性骨折，表现为椎体正常形态消失，受压变扁。CT上骨质破坏表现为受累椎体内虫蚀、碎片样密度减低区及散在骨碎片影，骨质破坏区边缘可模糊或清晰，部分骨质破坏区周围出现硬化边，另外部分患者还可见破坏区内有软组织影填入，并伴有砂砾状钙化。MRI上骨质破坏信号表现不一致，其中，T1WI、T2WI均为高信号2例，T1WI高、T2WI低信号1例，T1WI低、T2WI高信号13例，T1WI、T2WI均为低信号4例，其余为混杂信号，STIR均呈高信号，11例进行MRI增强检查患者中，5例病变椎体呈环形、斑片状或不均匀强化。见图1。
（2）椎间隙改变及椎间盘破坏
病变累及椎间盘时，DR多表现为椎间隙变窄、消失或相邻椎体的融合，CT上有时可见椎间隙内的斑点状骨碎片或钙化；MRI不仅可见椎间隙变窄，同时可以发现椎间盘的形态变化以及信号改变，42例接受MRI检查的患者均可见椎间盘受累，表现为T1WI信号增高或降低，T2WI异常高信号，STIR信号均增高。见图1。
图1：a、脊柱侧位示：L3椎体楔形变，L2椎体下缘及L3椎体上缘毛糙不整，L2-3椎间隙狭窄；b-c、CT示：L2-3椎体边缘欠光整，见斑片状溶骨性骨质破坏，L2-3椎间隙明显狭窄，几近消失；d-f：MRI示：L2，3椎体内见异常信号影，T1低信号，T2及STIR呈不均匀高信号，L2-3椎间隙消失，椎间盘受累，表现为T1WI不规则稍低，T2WI高信号，STIR呈高信号。
（3）椎旁软组织病变
本组65例患者中共有40例出现不同程度的脓肿形成，另外，其中1例还可见腰椎病变累及肾脏和输尿管出现积水表现；部分患者DR可见病变椎体两侧腰大肌肿胀、密度增高，边缘可清晰或模糊，部分内还可见斑点状钙化。CT上，除DR中可见的表现外，还可见结核冷脓肿形成，内多有斑点状钙化，部分病变范围较广累计髂窝，脓肿壁较光滑清晰，内可有分隔，部分患者DR腰大肌未见明显肿胀，但是CT上可见明显的脓肿形成；MRI对于结核冷脓肿的显示更加敏感，脓肿呈T1WI低信号，T2WI高信号，信号均匀或不均匀。见图3。11例进行MRI增强检查患者中，2例椎旁冷脓肿边缘可见环形强化。
（4）椎体附件受累
本组共11例患者出现椎体附件受累，其中，5例为CT发现，CT主要表现为与病变椎体邻接附件低密度骨质破坏，正常骨结构消失，6例为MRI发现，主要表现为附件信号异常。
（5）椎管及脊髓受累
本组共13例患者出现椎管受累，脊髓受压，CT可表现为椎管内有骨碎片或脓肿形成，椎管局部狭窄，本组3例CT均为软组织密度影突入椎管至局部狭窄，见图2c；MRI不仅可见CT的表现，还可清楚地显示脊髓是否受压及其受压程度，本组10例均可见不同程度硬膜囊受压改变。见图2e-2g。
图2：a、脊柱正位片示：T11椎体楔形变，椎间隙无明显狭窄，右侧腰大肌稍模糊，未见明显肿胀；b-c、CT示：T11椎体形态改变，呈楔形，椎体溶解，椎间隙狭窄，周围软组织密度影围绕，其内可见小斑片状高密度钙化影，软组织密度影突向腹腔及椎管内，右侧腰大肌增大，其内可见液性低密度；d-g：T11椎体变扁，T10-L2及L5椎体内可见异常信号，T1稍低信号（d-e）T2高信号（f-g），T11椎体前方可见一长T1长T2信号囊腔，T11水平硬膜囊及脊髓可见受压改变
3讨论
世界卫生组织估计仅仅在中国每年就有140万新发结核病例，并且在亚洲每年有181万人死于结核病[2]。虽然结核病最好发于肺，但是感染结核的病人中有相当一部分是发生在脊柱，且脊柱结核是骨骼结核性疾病当中最危险的一种。脊柱结核好发于儿童和青年，以25岁以上的青壮年最多见。脊柱结核病人多表现为低热、背痛、僵直、局部压痛，当脊髓或神经受压时可出现中枢性异常表现如：神经根痛、马尾综合征、截瘫、偏瘫等。脊椎结核病变多位于椎体，附件结核多继发于椎体结核或与椎体结核共存。椎体结核以脊椎胸腰段最常见，但是常常涉及多水平椎体的受累[3]。感染常始于椎体前缘韧带下邻近椎间盘的区域，可以直接扩散至椎间盘，常通过韧带下播散到其他椎体，并常见椎旁软组织脓肿形成[4]。
普通X线是脊柱结核检查的首选影像学方法，平片可了解脊柱结核的整体情况，椎间隙变窄及程度，以及脊柱后凸畸形等；但是随着CT的普及，其更高的密度分辨率以及三维重建技术的应用，使得影像重叠和伪影干扰的显著减少，能清楚地显示脊椎结核早期细微的椎体和附件的骨破坏及类型、椎旁脓肿及钙化等，CT上脊椎结核的骨质破坏大多数发生于椎体中、前部，表现为虫蚀状、蜂窝状骨质破坏灶，其内可见多个细小死骨[5]；MRI不同序列的应用、多维成像以及优越的软组织对比分辨率可以清楚地显示椎旁软组织变化以及椎间盘、脊髓受压情况[6]，较X线及CT更能准确地评价骨外组织病变情况。
脊柱结核的症状和MRI上的信号是变化不一的，血沉在80%的患者中都是升高的，在脊柱结核当中，椎间盘被破坏的速度比化脓性脊柱炎更慢，椎旁肿块的钙化以及与脊柱炎症相关的厚而不规则强化的肿块壁常常是椎体结核的特征，在一些不典型病例当中，脊柱结核与化脓性脊柱炎的鉴别是比较困难的；据报道，约50%的脊柱结核病人有椎旁脓肿，而仅有约12%的布鲁氏菌性脊柱炎病人出现椎旁脓肿，增生性改变在脊柱结核中不常见，而明显的骨质破坏、软组织受累、椎体骨折、驼背畸形等是脊柱结核主要的鉴别征象；真菌性病灶伴随着轻微的反应性骨质变化、跳跃性病变、椎体骨折、脊髓脓肿和肉芽肿、椎旁脓肿等是芽生菌病的一系列表现[7]。
脊柱结核常见椎体骨质破坏所致的压缩性骨折，常需要与恶性骨折以及其他良性骨折相鉴别。恶性压缩性骨折正常骨髓完全或几乎完全被肿瘤细胞取代，呈弥漫性长T1长T2异常信号，很少残存正常骨髓信号，是恶性椎体压缩骨折的特征；大多数恶性病例，在椎体骨折前肿瘤细胞已累及椎弓根，故在脊柱压缩骨折中，椎弓根骨髓信号异常多提示恶性椎体骨折，而脊柱结核很少累及附件；骨质疏松骨折椎体常双凹变扁或楔形，后缘相对变直，后上角或下角变尖突入椎管，椎间隙不狭窄，椎间盘疝入椎体，形成许莫氏结节；外伤性骨折椎体可呈楔形、变扁或不规则形，常伴椎体骨碎片及椎间盘破裂，可伴有骨折椎体周围的软组织水肿和血肿[8]。
脊柱结核还需要与脊柱转移瘤重点鉴别：脊柱转移瘤为多个椎体呈跳跃性，而脊柱结核的椎体骨质破坏多发生在相邻的两个椎体；脊柱转移瘤好发于椎体后部，而脊柱结核较易引起椎体前上下缘发生破坏；脊柱转移瘤受累椎体形态多呈上下缘凹陷的扁长形，而脊柱结核破坏的椎体多呈楔形；脊柱转移瘤不破坏椎间盘，部分椎间盘嵌入破坏椎体内，致椎间隙扩大或者椎间隙变化不大；脊柱结核大多破坏椎间盘，表现为椎间盘部分残存或消失，椎间隙变窄消失；附件受累多见于脊柱转移瘤；脊柱转移瘤在椎体周围形成的软组织肿块影一般较局限，边界较清楚，多呈不对称表现，而脊柱结核周围的冷脓肿较弥漫，范围比较广，冷脓肿的密度较低，增强后壁有强化；脊柱转移瘤内无死骨出现，而脊柱结核内可以见到死骨。另外，嗜酸性肉芽肿表现与脊柱结核相似，可见骨质破坏，椎旁软组织肿块，且多超过受累椎体范围，但嗜酸性肉芽肿多发生于儿童或青少年，破坏椎体时多累及单个或跳跃2～3个以上椎体；椎体有楔形变，椎间盘无受侵[9]。
X线平片仍是临床首选检查方法，CT是脊柱结核的重要检查手段。CT可以明确冷脓肿范围，椎管受累情况，对于是否手术及手术方法的选择有重要意义。MRI是脊柱结核诊断的重要补充，特别是X线及CT不能明确诊断或检查，阴性而疑诊为早期病例时MRI显得尤为重要[10]。三种影像学方法的结合对于脊柱结核的诊断以及进一步治疗具有十分关键的作用和价值。
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作者简介：甘文忠，副主任医师
论文作者:甘文忠1,黄仁军2
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/6/13
标签：结核论文; 脊柱论文; 椎体论文; 脓肿论文; 椎间盘论文; 信号论文; 骨质论文; 《中国医学人文》(学术版)2016年2月第4期论文;