腹股沟斜疝术致膀胱破裂医疗纠纷司法鉴定1例
崔俊明
河南唯实司法鉴定中心，河南 郑州 450004
关键词： 腹股沟斜疝；膀胱破裂；医疗纠纷
一、案例
(一)简要案情
王某，男，3岁，以“右侧腹股区可复性包块一个月”为代主诉至某县妇幼保健院就诊，诊断为“右侧腹股沟斜疝”。于2013年6月11日16点25分在全麻下行右侧腹股沟疝高位结扎术，术后10小时出现腹胀、腹疼、呕吐等症状，至某省人民医院经检查诊断为膀胱破裂，并于2013年6月14日在全麻下行膀胱破裂修补术与膀胱造瘘术。现王某家属认为，某县妇幼保健院对其实施的诊疗过程中存在医疗过错，遂诉至法院要求赔偿。某地法院委托对王某诊疗过程中医方是否存在医疗过错及过错程度进行鉴定。
2.2 指导学生做好生涯规划，找准自己定位，树立正确就业观。对于大学生的就业指导应从新生入学便开始，帮助学生全面剖析自己、了解自己的能力、兴趣等，便于其在大学生涯中有计划的培养自己的专长。做为高校辅导员还应帮助不同层次的学生客观的认清自己的综合素质，在就业的过程中不应“眼高手低”、好高骛远。
(二)病史摘要
1.某县妇幼保健院住院病历(入院时间：2013年6月11日)摘要：
我国于2012年创建中国临床安全用药监测网（International Network For The Rational Use of Drugs，INRUD），采取自愿的原则，上报汇集全国范围内的用药错误案例。截至2015 年底，全国已有19个省市 657 家医院实现网络报告，共报告用药错误 11792例[4]。平均每家医院每年发生用药错误5.98例，比澳大利亚公立医院每年发生用药错误2.36例高出两倍之多[5]。应用自愿报告法获得的数据虽不能完全反映用药错误的实际发生率，但对于识别用药差错的错误来源，如特定药品、剂量、剂型和给药途径等方面具有重要的参考价值，且容易实施。
入院情况：其母代诉患者右侧腹股区可复性包块一个月。查体：患儿站位时于右侧腹股区膨出一椭圆形包块约5×4cm大小，向阴囊突入，触压痛不明显，外环口可容纳一指尖，平卧位后可回纳腹腔。入院诊断：右腹股沟斜疝。经家属同意，于2013年6月11日16点25分在全麻下行右侧腹股沟疝高位结扎术。
(一)腹股沟斜疝是从腹股沟内环突出，通过全腹股沟管，向下前方斜行，再穿过腹股沟外环而形成的疝块，最低可下降至阴囊。斜疝较直疝多见，占全部腹外疝或腹股沟疝的90%以上，右侧多于左侧。一般应早行手术修补治疗。
专科检查：腹膨隆，有压痛、无反跳痛，腹部无包块，右侧腹股沟区可见一敷贴，无移动性浊音，肠鸣音正常，4次/分，右侧阴囊红肿。彩超显示(某县妇幼保健院2013年6月12日)：腹水。初步诊断：右侧腹股沟斜疝术后，腹胀待查：膀胱破裂。入院后完善术前各项检查，留置导尿管、腹腔引流，于2013年6月14日12：35在全麻下行膀胱破裂修补术以及膀胱造瘘术。
手术记录摘要：术中见腹腔内大量血性尿液渗出，量约200ml，吸尽尿液，见肠管部分粘连，分离粘连，于右侧盆腔近内环口外侧处，可见腹膜缺损，范围约3cm×3cm，缺损处粘膜糜烂，充血，伴坏死粘膜组织，于缺损处探查腹膜外，见其通向膀胱，膀胱肌层及粘膜层缺损，范围约3cm×2cm，可见尿液流出，清理膀胱缺损边缘坏死粘膜，自膀胱右侧壁放置F-20号膀胱造瘘管，2-0可吸收线连续全层缝合膀胱缺损，缝合完毕，膀胱充盈后注水试验无漏尿，引流液清晰，无活动性出血，膀胱造瘘管自皮肤另开口引流并固定，腹壁切口分层缝合包扎。
诊疗经过：完善术前检查，未发现明显手术禁忌症。术后10小时患儿出现腹胀，呕吐，触压时疼痛稍明显，呕吐物为黄色胃内容物，肠鸣音弱，肛门未排气，排便，尿量少，约10ml，呈暗红色，彩超显示：腹腔内可见液性暗区。与家属说明患儿病情，于2013年6月12日转院至某省人民医院。
2.某省人民医院住院病历(入院时间：2013年6月12日14：05)摘要：
二、分析
手术经过：全麻成功后，患者平卧于手术台上，术野区皮肤常规消毒，铺无菌巾，取右侧腹股沟韧带中点上方2cm处至耻骨结节外上方平行切口约1cm，切开皮肤皮下，剪开腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌及提睾肌，止血钳钳夹疝囊提起，游离精索输精管及其它组织至疝囊颈处，暴露脂肪囊，于疝囊颈部高位结扎。结扎出血点，缝合皮肤。
很多高校教师只懂本专业知识，对新知识、新技术的学习不够。从一些全国高校英语教师微课大赛作品来看，绝大多数高校教师都是请专业人员来拍摄课堂实录录像，进行剪辑制作，并提交参赛，教学模式仍然是以教师为中心，如何设计能激发学生自主学习潜能的作品还没有列入考虑范围。教师以获奖为目标，校方组织人力帮助他们完成课堂录像的剪辑制作，只是为了比赛中获得名次，教师也没有能力独自将所承担的课程设计成一系列的微课，学生从中获益有限。
2017年，原国土资源部批准实施《海南省矿产资源总体规划(2016—2020年)》，指出“海南省将统筹规划、科学开发、合理利用和依法保护矿产资源”。从2017年起，停止审批新设非国家战略性矿产勘查项目；严格控制钼、锆英石、钛铁矿、萤石、石英砂、饰面石材、高岭土等矿产的开采总量，禁止开采稀土、珊瑚礁灰岩以及占用耕地采挖砖瓦粘土矿产。
腹股沟斜疝常见的手术并发症有疝复发、膀胱损伤、阴囊血肿、缺血性睾丸炎等。对于腹股沟斜疝来说一般手术的效果比较好，术后很少会出现并发症。而膀胱损伤是小儿腹股沟疝手术的严重失误。
(二)关于医方在对患者医疗过程中出现问题分析。本病例中，患者入院诊断明确。而在实施手术过程中，行游离疝颈时对周围组织分辨不清晰、不仔细，即行疝囊剪除，造成被鉴定人腹膜、膀胱损伤，手术结束前，检查又不仔细、未能及时发现手术损伤并采取补救措施。如果按规范、认真仔细操作，可以避免出现膀胱破损的手术并发症。手术并发症是指手术操作而引起的其他组织器官的损伤、缺失、功能障碍等，并发症的发生是可以预料的，其中有些只要尽到谨慎注意义务，其损害后果是可以预防或减轻的，这种并发症属于可以避免的并发症。而有些并发症，限于客观情况或医疗技术水平的限制，则无法防范，这种并发症，属于不可避免的并发症。如何判断“可以避免”还是“无法避免”，应当以医生所应当具备的专业理论知识与技术水平，结合当前医学科学的发展状况来综合认定。当并发症必须是难以避免时，才可以成为免责的条件。如果是可以避免的并发症，医疗机构没有采取措施加以避免或减轻后果的进一步扩大，就不能成为其免责的条件。腹股沟斜疝高位结扎手术是外科最常做的Ⅰ类手术，医师在尽到高度谨慎的注意义务时，膀胱损伤的并发症是可以避免的。因此笔者认为某县妇幼保健院在医疗过程中存在过错，并且和被鉴定人的损害后果存在因果关系，医院应当承担相应责任。此案件也是对临床从业者的一个警示，无论手术简单或是复杂，都需要引起足够的重视，严格按照诊疗规范要求操作，这是对患者负责，也是对自己工作的负责。
三、鉴定意见
被鉴定人王某因腹股沟斜疝手术致膀胱破裂，与某县妇幼保健院医疗过失行为存在因果关系，医方应承担完全责任，参与度拟为100%。
[ 参 考 文 献 ]
[1]外科学.第8版[M].北京.人民卫生出版社，2013.
[2]医疗损害鉴定与防范新进展.第1版[M].北京.人民卫生出版社，2016.
[3]吴亚.减少腹股沟斜疝术后并发症的几点体会[J].中外医学研究，2010(17)：185-186.
中图分类号： D919.4
文献标识码： B
文章编号： 2095-4379- (2019 )18-0150-01
作者简介： 崔俊明(1988- )，男，法医学学士，河南唯实司法鉴定中心，法医助理，主要从事法医临床鉴定工作。
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