医疗卫生体制改革与改善民生——以几种典型低收入群体为例，本文主要内容关键词为：几种论文,低收入论文,为例论文,医疗卫生论文,体制改革论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
[中图分类号]C916.1[文献标识码]A[文章编号]1003-4145[2013]01-0016-12
一、研究背景
医疗卫生体制改革的核心问题是价值取向或价值标准问题。对此，国外学者有过诸多探讨。有学者认为，效率、回应性和公平是医疗卫生体制改革的价值取向，而公平一直以来是其中的核心标准①。英国“国民保健服务之父”贝凡也指出：“病人因没钱而拒绝治疗，这是与任何文明社会都不相容的。”②从总体上来看，追求公平是西方学界对医疗卫生体制价值取向的共识。将其应用到当前中国社会，一个必然的结果就是医疗卫生体制必须关注社会弱者，并改善社会弱者的生存与发展问题。
国内学术界也一度存在着关于医疗卫生服务是事业还是产业、是政府主导还是市场经营之争。这种争论的焦点就是医疗卫生服务价值取向的社会公平与经济效益的问题。有学者指出，医疗应属于满足社会大多数人的需要所经营的各类事业之一，应视为社会福利事业，要坚持医疗卫生事业的公益性。③另有学者指出，卫生事业的提法是计划经济体制的产物，在社会主义市场经济体制下应当提倡卫生产业化与市场化。④尽管目前医疗卫生的公益性已取得共识，然而，关于医疗体制改革的具体思路，学术界仍然存在着不同的看法，其焦点在于：一是医疗卫生体制改革该不该市场化；二是政府角色如何定位。有学者认为，政府不可能控制医疗卫生市场，因而医疗卫生市场化的方向是错误的⑤。也有学者认为，市场化改革的方向是正确的，改革中出现的问题是过渡性的，其原因在于政府失灵，随着体制不断完善，问题可以逐渐得到解决⑥。其实，中国医疗卫生体制改革应该回归到公共服务产品的本质，回到政府主导的“全民医保”的民生导向。可喜的是，2009年，国家公布了新医疗卫生体制改革的整体方案，正式确立了医疗卫生体制改革的公益性原则。医疗卫生体制改革对于改善民生的效果如何呢？这是一个理论界与实际部门共同关注的问题。
二、研究思路与方法
本研究采用实证研究的方法，从改善民生的角度，重点探讨基本医疗卫生体制改革中存在的问题，并进行相关性讨论，提出具有建设性的政策建议。具体研究围绕新农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度、公共卫生服务制度三个方面展开。其中对新农村合作医疗制度的农民参合率、参合意愿、补偿获得率以及对新农合的满意度进行系统考察，并从新农村合作医疗制度的大病统筹报销比例、门诊统筹覆盖率、乡镇医疗供给、医疗机构收费的合理性等几个方面分析制度存在的问题；从低收入群体对城镇居民基本医疗保险制度信息的认知程度(反映政策宣传和执行等程度)、对城镇居民基本医疗保险制度各项规定满意度评价(反映赔偿起付线、最高支付限额、报销比例及范围等)、对城镇居民基本医疗保险制度定点医疗机构满意度评价(反映医疗机构服务质量和服务价格等)、对社保机构的服务满意度评价(反映社保机构服务质量，主要是“理赔难”问题)等几个方面探讨城镇居民基本医疗保险制度的问题；从社区城乡基本公共卫生服务制度项目(包括社区健康教育、社区诊断、预防接种、康复服务、健康档案管理、老年保健、儿童保健、妇女保健、传染病控制、慢性病预防控制、计划生育、卫生信息管理等12个项目)、当前城乡基本公共卫生服务制度体制面临的问题(包括疾病预防与控制面窄、医疗救治服务水平低、妇幼保健服务范围窄、健康教育不到位、其他)、阻碍城乡基本公共卫生服务制度发展的原因(包括公共卫生服务市场化取向、政府公共卫生服务投入不足、公共卫生资源城乡不均衡、政府监督管理机制不健全、政府服务管理不到位、公共卫生服务效率低、其他等)，通过社区类型(包括城市、集镇社区、郊区、农村、其他)进行交互比较，以探讨城乡基本公共卫生服务制度存在的问题及原因。
本研究的资料收集方法以问卷调查法为主，辅以文献资料法、结构访谈法、观察法等。本次调查的对象是失业人员、农民工、农业劳动者和老年人共四类典型低收入群体。调查于2011年7、8两月分别在东部地区的浙江省、中部地区的湖南省、西部地区的贵州省进行。共发放社会调查问卷2000份，问卷回收率为100%，其中有效问卷为1916份，问卷有效率为95.8%。
调查样本的基本特征如下：性别分布为男性1268人，占66.2%；女性648人，占33.8%。调查样本的年龄分布较分散，文化程度较低，主要集中在9年义务教育及以下，累计占总调查对象的73.3%。调查样本的身体状况为：非常健康的580人，占30.3%；比较健康的708人，占37.0%；一般的480人，占25.1%；不健康的128人，占6.7%；非常不健康的20人，占0.9%。调查样本的地域分布为：浙江省温州、金华、衢州三个地区和贵州省贵阳、毕节、六盘水三个地区各占10.0%左右，湖南省长沙、娄底和湘西土家族苗族自治州三个地区各占13.5%左右，浙江省作为东部发达地区的样本占27.7%，湖南省作为中部较发达地区的样本占40.3%，贵州省作为西部欠发达地区的样本占30.0%。
三、新农村合作医疗制度的实施效果评价
新型农村合作医疗制度(以下简称为“新农合”)是党中央、国务院的一项惠民政策。新型农村合作医疗制度承担着农村医疗卫生保障系统最关键的筹资及资源分配的功能，是构建农村医疗卫生保障系统的重要载体，同时也是改善作为社会低收入群体的农村居民的民生问题的重要手段。
由于新型农村合作医疗制度的对象主要是具有农村户籍人口以户为单位参合、未参加城镇医疗保险和未以农民家庭为单位参加新型农村合作医疗制度的乡镇企业职工；外出打工、经商、上学的农村居民、因小城镇建设占用土地的农转非人员。在调查中了解到，参加新型农村合作医疗制度的对象主要是具有农村户籍人口，所以本研究将户口性质为农业户口的调查样本作为研究新型农村合作医疗制度的研究样本。调查样本中户口性质为农业户口的1372人，占总体的71.6%。这些样本中，失业人员24人，占研究样本总体的1.8%；农民工468人，占研究样本总体的34.1%；农业劳动者552人，占研究样本总体的40.2%；老年人328人，占研究样本总体的23.9%；其中失业人员可能是农民工群体中的失业者，也有可能是失地农民中的失业者；老年人是具有农村户籍的不再参与劳动的年龄较大的人员。
(一)新型农村合作医疗制度的实施效果
本研究调查了新型农村合作医疗制度的基本状况，以下从农业户口的参合情况、参合意愿、补偿获得状况和对新农合的满意程度四个方面对新农合的基本状况进行描述。
1.参合率较高，但没有完全覆盖。从农业户口的样本的参合情况来看，93.2%的人参加新型农村合作医疗制度，具有相对较高的水平，但是还没有完全覆盖所有农村居民。
2.参合积极性不高。65.5%的人“非常愿意”参加新农合，28.9%认为“无所谓”，5.6%的人“不愿意”参加。调查中了解到，即使参加了新农合的人，也有一部分并不是主动积极的，而可能只是随大流被动参合。因此，我们认为农村居民的参合积极性并不高。
3.获得补偿率低。在参加了新农合的研究样本中，49.8%获得过补偿；有50.2%的人没有获得过补偿。参加了新农合的研究样本中没有获得补偿的超过了一半，由此可以看出新农合的获得补偿率较低。
4.对新农合的满意度不高。调查数据显示，64.5%的人对新农合表示“满意”，有18.4%的人“不满意”，还有17.1%的没有表明态度，表示要“再看看”进一步发展。这些“不满意”率过高，“再看看”的态度从一定程度上来说就是对当前的实施效果还不够满意，期望随着新农合不断改革和发展，能够给农村和农村居民带来更多的收益。由此可以看出农村居民对新型农村合作医疗制度的满意度不高。
(二)新型农村合作医疗制度实施效果的影响因素分析
新型农村医疗制度的实施效果影响因素有哪些？其影响的机制又是怎样的呢？这是我们以下要探讨的重点问题。我们拟从大病统筹报销比例、门诊统筹覆盖率、乡镇医疗供给、医疗机构收费的合理性以及研究样本性别、年龄、受教育年限、家庭规模、年人均收入、医疗总费用等方面，来分析如何影响农村居民的参合率、参合意愿、补偿获得状况和对新农合的满意度。
我们以大病统筹报销比例、门诊统筹覆盖率、乡镇医疗供给、医疗机构收费的合理性以及研究样本性别、年龄、受教育年限、家庭规模、年人均收入、医疗总费用等为自变量，以农村居民的参合率、参合意愿、补偿获得状况和对新农合的满意度为因变量建立线性回归模型进行分析(详见表1)。
从表1中数据来看，自变量大病统筹报销比例对四个因变量均呈现显著相关性，而且与参合率、参合意愿、对新农合的满意度呈现正相关关系，与补偿获得呈负相关关系。自变量门诊统筹覆盖情况对参合率、参合意愿、补偿获得、新农合的评价均有显著影响。自变量乡镇医疗设备和乡镇医疗技术在很大程度上反映了乡镇医疗供给状况，这两个变量均对四个因变量有显著的影响，这说明乡镇医疗供给的水平越高，新型农村合作医疗制度的实施效果就越好。自变量医院收费合理性反映了医院的价值取向是公益性还是功利性，同时也反映了医疗机构运作的规范化程度和农村居民对医疗机构的信任程度。从数据来看，农村居民越是认为医院收费合理，越倾向于参加新农合、对其评价也相对较高。总的来看，自变量中医疗供给状况、新型农村合作医疗制度设置、农村居民的基本情况对因变量参合率、参合意愿、补偿获得及对新农合的满意度影响显著。
具体来说，新型农村合作医疗制度实施过程中存在以下四种冲突影响其实施效果：
1.医疗机构的功利性与新农村合作医疗制度的惠民性之间的冲突
新型农村合作医疗制度是我国农村地区农民互助共济性的医药保险制度，是中国医疗体制改革二元化结构中的重要分支。新型农村合作医疗制度设计的初衷就是要切实解决农村居民“看病难、看病贵”的问题，降低农村居民的疾病经济风险，防范农村居民“因病致贫、因病返贫”。应该说，新型农村合作医疗制度设计的价值取向就是它的惠民性原则。但是要使农村居民真正享受实惠，财政投入的资金流向应该是农村居民，这样才能实现新型农村合作医疗制度设计的目标。然而在现实当中，新型农村合作医疗制度的社会主体并不仅仅是政府和农村居民两方主体，另一个最重要的主体就是医疗机构。我们对农村居民对医疗机构的收费合理性的评价进行了调查，具体数据见表2。
从表2的数据来看，确实存在医院收费太高的事实，这也是医疗体制改革带来的问题。从中国医疗卫生体制改革的历程来看，1979年卫生部发布的《关于加强医院经济管理试点工作的通知》，就提出了要“运用经济管理手段管理卫生事业”的思路；1985年全国卫生体制改革正式展开，就在政府“给政策不给钱”的指导思想下，推动医疗机构的市场化运作模式。随后这么多年来，医疗机构市场化运作虽然受到不断的质疑，但仍然一直坚持这种模式实施效果。医疗机构做为市场主体，逐利成为当然的职能。尤其在当前各项管理制度还不够完善的情况下，对医疗机构的市场行为缺乏有力的监管，使得医疗机构利用其提供商品的特殊性，在市场信息不对称的条件下，成为医疗服务过程中利益博弈双方的强势方，从而存在医疗机构的机会主义倾向和道德风险。医疗机构通过提供医疗商品和服务，采取不合理收费的方式在新型农村合作医疗制度中截取了应属于农村居民的利益，从而使新型农村合作医疗制度在现实运作中违背了其普惠性原则。因此，我们认为，医疗机构的功利性与新型农村合作医疗制度的惠民性之间存在着现实冲突。
2.乡镇医疗供给不足与新农合乡镇医院就诊导向之间的冲突
新型农村合作医疗制度在各县市根据具体条件设置不同的补偿方式，主要包括起付线、补偿比例两个方面。下面我们以本次调查的某地域的补偿办法为例进行分析。某县的具体制度如下：“住院费用实行按比例补偿，并设立起付线。乡级定点医疗机构起付线50元，50～3000元报销比例65%，3000元以上报销比例70%。县级定点医疗机构起付线200元，200～5000元报销比例45%，5000元以上报销比例50%。市级医疗机构起付线300元，300～5000元报销比例30%，5000～10000元报销比例35%，10000元以上报销比例40%。市外医疗机构起付线500元，500～5000元报销比例25%，5000～10000元报销比例30%，10000元以上报销比例35%。对参合农民在一年内患病住院报销费用，封顶线为30000元，以当年内实际获得补偿金额累计计算。”从这个制度可以看出，乡级定点医疗机构起付线低，报销比例高，相比之下，县级及以上医疗机构的起付线高，报销比例低，并且是级别越高，起付线越高，报销比例越低。这说明新型农村合作医疗制度在制度设计上就为了避免小病大治的情况，引导农村居民尽可能在乡级定点医疗机构就医，也就是说，在农村居民医疗地点选择上，新型农村合作医疗制度存在明显的乡镇医院就诊导向。既然新型农村合作医疗制度有意引导农村居民在乡镇医院就诊，就必须在乡镇级别提供足够的医疗供给。我们对乡镇的医疗供给状况进行了调查，具体数据见表3。
从表3数据来看，农村居民对乡镇医院的医疗水平的评价较低，普遍认为乡镇医院在医疗设备和医疗技术上的医疗供给不足。农村居民对乡镇医院的不信任，往往导致了如果病情较轻就选择在村卫生室治疗，病情严重就选择到县级以上医院治疗，这也显示了乡镇医院在农村居民疾病风险应对策略中的尴尬定位。乡镇医院的这种现实定位状况和新型农村合作医疗制度的乡镇医院就诊导向明显不符。因此，我们认为，乡镇区域内医疗供给不足与新农合的乡镇医院就诊导向之间存在着现实冲突。
3.大病医疗需求与大病统筹报销比例不足之间的冲突
本研究对农村居民近三年家庭成员生大病(这里指需要住院的病)的次数进行分析，通过农村的大病发生率来了解农村居民的大病医疗需求。同时我们调查了农村居民因大病致贫的可能性以及对当前新型农村合作医疗制度的大病统筹报销比例的评价，具体调查数据见表4。
新型农村合作医疗制度的目标是让大多数的农村居民获得医疗保障，通过再分配的制度设计来实现社会公平公正。新型农村合作医疗制度是一种基于大数概率的大病保险形式，其政策导向是以保大病为主，以降低农村居民“因病致贫、因病返贫”的可能性。但是从调查的数据来看，农村居民虽然大病发生率低，但是一旦生了大病，面临高额的医疗费用，仍然很有可能甚至肯定会导致家庭贫困，其原因在于当前的大病统筹报销比例大低，难以真正有效地缓解农村居民因疾病带来的经济压力。一般来说，农村居民在患大病的时侯，选择医疗机构往往是县级以上的医疗机构，而新型农村合作医疗制度设计中在县级以上医院治疗的报销比例却最低，县级以上医院高质量的医疗服务也同样带来高负担的医疗费，在这种情况下，农村居民的疾病经济风险相应增加，导致“因病致贫、因病返贫”现象。因此，从这个角度来分析，我们认为农村居民的大病医疗需求与大病统筹报销比例不足之间存在现实冲突，新型农村合作医疗制度的实施效果尚未实现制度设计的目标。
4.门诊医疗需求与门诊统筹覆盖率低之间的冲突
本研究对家庭的门诊医疗需求进行了调查，在问卷中采用了家庭成员一年中共发生过仅需看门诊不需要住院的小病的次数来体现家庭的门诊需求，同时对调查样本所在地区实行门诊统筹报销的情况进行了调查，具体数据见表5、表6。
从表6数据我们发现，农村居民的小病发生率较高，从而产生农村居民较大的门诊医疗需求。实际上在我国农村地区，影响农民整体健康水平的主要是常见病和多发病，而重大疾病和住院医疗的发生比率很小。在调查中，我们了解到很多地区没有采用门诊统筹的模式，对于门诊医疗只有门诊家庭账户的模式，这种形式下账户中的金额是按月定额补充的，具有补偿的刚性。如果在门诊统筹中没有得到补偿，农村居民参加新型农村合作医疗制度的预期收益就会下降，而对新型农村合作医疗制度产生不信任感和无效用感。这种不信任感可能导致“选择性退出”，从而无法保证新型农村合作医疗制度的持续发展。总的来说，目前新型农村合作医疗制度体制存在农村居民的较大门诊医疗需求与门诊统筹覆盖率较低之间的冲突。
四、城镇居民基本医疗保险制度的实施效果评价
在我国城镇居民中，实际存在着很多的非从业居民，仅仅依靠城镇职工基本医疗保险制度很难实现全民医保的目标。城镇居民基本医疗保险制度就是在这样的条件下作为城镇职工基本医疗保险的有益补充而形成的制度设计。城镇居民基本医疗保险制度主要是解决城镇非从业人员，特别是中小学生、老年人、残疾人、失业人员、进城务工人员等群体“看病难、看病贵”问题的一种社会保险制度，从“全民医保”的目标出发，城镇居民基本医疗保险制度尽可能地将城镇未纳入城镇职工基本医疗保险的所有人员全部纳入到保障范围。因此，我们在分析城镇低收入群体的城镇居民基本医疗保险制度时，主要指失业人员、农民工、具有城镇户口的老年人参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险制度的状况。因此，本节研究的样本应只包括失业人员、农民工和具有城镇户口的老年人，在总样本中把农业劳动者和具有农村户口的老年人样本排除，具体分布是失业人员368人，农民工496人，具有城镇户口的老年人160人，分别占研究样本总体的35.9%、48.4%和15.6%。
(一)城镇居民基本医疗保险制度的实施效果
本研究调查了城镇典型低收入群体失业人员、农民工、老年人参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险制度的状况，以及对城镇居民基本医疗保险制度的满意度进行描述。
1.在当前城镇居民基本医疗保险制度的覆盖率总体水平较高的表面现象下，隐藏了城镇低收入群体参保率低的现实
样本中城镇失业人员59.0%参加了城镇居民基本医疗保险制度，农民工参保的比例仅有4.2%，具有城镇户口的老年人50.0%参保。然而在一些官方公布的数据中，城镇居民基本医疗保险制度覆盖率都达到90%以上，有的地区甚至公布达到99%。这表明在当前城镇居民基本医疗保险制度的覆盖率总体水平高的表面现象下，隐藏了城镇低收入群体参保率低的现实。
2.从总体上看，城镇低收入群体对城镇居民基本医疗保险制度满意度不高
失业人员对城镇居民基本医疗保险制度“较不满意”和“很不满意”的总和达到58.1%，农民工则对城镇居民基本医疗保险制度的满意度相对较高，“很满意”和“较满意”的比率和达到71.8%，而具有城镇户口的老年人对城镇居民基本医疗保险制度的满意度在“满意”和“不满意”之间基本持平。因此，从总体来看，城镇低收入群体对城镇居民基本医疗保险制度的满意度并不高。
(二)城镇居民基本医疗保险制度实施效果的影响因素分析
城镇居民基本医疗保险制度如何在现实运作当中发挥其保障功能，其实施效果机制主要包括对政策的宣传和学习，使得参保主体对政策及政策各项信息有深入的了解，从而认可政策制度；其次就是政策的各项规定是否符合参保主体的利益诉求；再次就是城镇居民基本医疗保险制度在运作过程中的正确执行，在这里就包括了定点医疗机构和社保机构的执行行为的有效性。因此，以下从失业人员、农民工、具有城镇户口的老年人等城镇低收入群体对城镇居民基本医疗保险制度信息的认知程度，对城镇居民基本医疗保险制度各项规定满意度评价，对城镇居民基本医疗保险制度定点医疗机构满意度评价，对社保机构的服务满意度评价等四个方面来分析影响城镇居民基本医疗保险制度的因素。
1.城镇低收入群体对城镇居民基本医疗保险制度的认知程度较低，导致了参加医保的被动局面
从表7数据来看，城镇低收入群体对城镇居民基本医疗保险制度的认知程度比较低。这也说明了居民对政策制度的了解渠道不通畅，社会医疗保险机构的宣传力度还不够。参保对象对城镇居民基本医疗保险制度不了解，就会影响居民的参保意识，导致参保对象陷入被动局面。
2.城镇居民基本医疗保险制度对于城镇低收入群体来说，由于住院起付线过高、最高支付限额过低、报销比例及范围过小，因而尚未达到保障的目的
从表8数据统计结果来看，城镇低收入群体对城镇居民基本医疗保险制度的满意度不高。在调查中我们了解到，很多人认为当前城镇居民基本医疗保险制度的住院起付线太高，根本不能解决低收入群体“因病致贫、因病返贫”的问题。对于三个目录等规定，很多城镇低收入群体对其了解不够，所以在对其评价时也往往抱着无所谓的态度。有些地区规定在社区卫生服务机构的住院报销比例为65%，在一级医院住院报销比例为60%，在二级和三级医院住院报销比例分别为55%和50%，级别越高，报销比例越低。城镇低收入群体对城镇居民基本医疗保险制度的住院起付线、最高支付限额、报销比例及范围的满意度最低，相对来说对缴费标准的满意度稍高。这也说明了城镇居民基本医疗保险制度对于城镇低收入群体来说住院起付线过高，最高支付限额过低，报销比例及范围过小的现实。城镇基本医疗费用报销额度与基本医疗保险缴费率也有着很大关系，也可以说基本医疗保险缴费率在一定程度上决定了可用于报销的基本医疗费用。城镇居民在缴费时会根据自身的收入水平选择缴费档次，而城镇低收入群体由于经济收入水平较低，缴费水平会相对较低。基本医疗保险制度所规定的起付标准高、最高支付额偏低，就加大了城镇低收入群体自费医疗的比重，无法充分发挥其风险分散和损失补偿的作用，尚未达到保障的目的。
3.城镇居民基本医疗保险制度定点医疗机构的服务价格过高，仍然是低收入群体医疗保障中的难题
从数据统计结果来看，城镇低收入群体对城镇居民基本医疗保险制度定点医疗机构的服务质量、服务态度、就医自由选择度的满意度评价相对较高，但对期服务价格满意度评价很低。我们认为，对定点医疗机构服务质量、服务态度、就医自由选择度的满意度评价较高的原因主要是城市医疗供给水平较高。医疗机构在激烈的市场竞争下，必须通过提高服务质量和服务态度才能在市场中争得一席之地，而且城镇居民基本医疗保险制度也在每个阶段对定点医疗机构进行评估，评估合格和评估水平高的医疗机构才被授予定点医疗的权力。因此在这样的机制之下，城镇居民基本医疗保险制度定点医疗机构的满意度评价相对较高。但是在整体医药医疗服务市场价格高涨的情况之下，本来就难以维持生计的低收入群体面临任何一笔医疗支出，都可能达到难以承受的地步，因此城镇低收入群体对定点医疗机构的服务价格评价最低也符合理性规则。
4.城镇低收入群体对社保机构的评价总体上满意，“理赔难”的问题正逐步得到解决
从表10中数据可以看出，城镇低收入群体对社保机构的评价总体上满意，尤其是对理赔难易及便利程度的满意度评价最高。这也与制度的设计有关，目前很多地区正在推行医院结账即时赔付的方法，能够减少患者垫付医疗费用的压力。
五、城乡基本公共卫生服务制度的实施效果评价
城乡基本公共卫生服务是政府公共服务的重要组成部分。目前我国城乡基本公共卫生服务制度是由财政全额补助的，而且是按照不同的地域执行不同的财政补助标准，服务对象涵盖了该地域范围内所有的居民。分析我国城乡基本公共卫生服务制度的差异性主要是指地域性的差异，也就是指居民所居住社区提供的城乡基本公共卫生服务制度的差异性。为了了解城乡基本公共卫生服务制度的实施效果，我们从调查样本居住的社区类型角度来进行分析。
从调查样本居住的社区类型来看，有812人住在城市，占研究样本总体的43.4%；有104人住在集镇社区和郊区，占研究样本总体的5.6%；有840人住在农村，占研究样本总体的44.9%；还有12人住在其他类型的社区，占研究样本总体的0.6%；另有系统缺失值44，占调查总体的2.3%，占比率很小，在研究中我们不做其他处理。
(一)城乡基本公共卫生服务制度的实施效果
根据《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》(国发[2006]10号)和卫生部规财司《城市社区和农村乡镇城乡基本公共卫生服务制度项目》(试行)的有关规定，结合社区卫生服务实际情况，各地区都制订了社区城乡基本公共卫生服务制度项目目录表。大体上，一般社区城乡基本公共卫生服务制度项目目录包括11个项目，分别是健康教育、重大传染病防治、预防接种、疾病控制、妇女及生殖保健、儿童保健、处理突发公共卫生事件、卫生监督、老年保健、残疾康复、健康生命信息收集。其中在这些项目大类中还有更细化的二级三级分类。有些地方超出项目目录范围，开展其他有特色的社区公共卫生服务项目，并在试点过程中不断完善和调整项目目录，为社区卫生服务的健康发展提供依据。我们根据社区城乡基本公共卫生服务制度项目目录表，选择了社区健康教育、社区诊断、预防接种、康复服务、健康档案管理、老年保健、儿童保健、妇女保健、传染病控制、慢性病预防控制、计划生育、卫生信息管理等12个项目对城乡低收入群体进行调查，以了解城乡基本公共卫生服务制度状况(见表11)。
可以看出，城乡基本公共卫生服务制度开展得较好的项目是计划生育、社区诊断、传染病控制和预防接种四个项目，部分开展的项目是卫生信息管理、健康教育、妇女保健、儿童保健、健康档案管理、老年保健、慢性病预防控制和康复服务，其中康复服务、健康档案管理、老年保健和慢性病预防控制四个项目开展情况较差。
在调查中我们就“当前城乡基本公共卫生服务制度体制面临的问题”进行了调查，通过做调查样本社区类型与问题认知的交互表，来考察城乡基本公共卫生服务制度体制的问题的状况。具体见表12。
从表12中数据来看，目前城乡基本公共卫生服务制度体制面临的最主要的问题是疾病预防与控制面窄的问题，其次是医疗救治服务水平低，妇幼保健服务范围窄和健康教育不到位的问题分列其后。从城市来看，居民最关注的问题是疾病预防与控制面窄的问题；城镇社区和农村居民最关注医疗救治服务水平低的问题，这可能与农村和小城镇的医疗供给水平较低有关；而在郊区，居民对各个方面的问题都比较关注，医疗救治服务水平低和健康教育不到位的问题稍稍突出，住在郊区的居民比小城镇和农村的居民更容易获得城市的城乡基本公共卫生服务制度资源，但又更明显地感受到与城市居民的差距。
(二)城乡基本公共卫生服务制度实施效果的影响因素分析
以上我们分析了城乡基本公共卫生服务制度发展的状况以及所存在的问题，下面我们将从城乡低收入群体的视角分析阻碍城乡基本公共卫生服务制度发展的原因(详见表13)。
从表13数据分析来看，阻碍城乡基本公共卫生服务制度发展的最主要的原因就是政府公共卫生服务投入不足，其次是公共卫生服务市场化取向和公共卫生资源城乡不均衡供给。从居住区域的角度来看，城市居民更多地把阻碍城乡基本公共卫生服务制度发展的原因归咎于政府公共卫生服务投入不足和公共卫生服务市场化取向，而城镇社区和农村居民更多地归咎于政府公共卫生服务投入不足、公共卫生资源城乡不均衡以及公共卫生服务效率低，这也说明了城乡之间基本公共卫生资源不均衡供给的事实。
六、结论与建议
(一)基本结论
通过对新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度和城乡基本公共卫生服务制度三个方面的调查与研究分析，我们得出了以下基本结论：
第一，在新型农村合作医疗制度方面：一是新型农村合作医疗制度基本现状不容乐观。主要表现在四个方面：参合率较高但尚没有完全覆盖、参合积极性不高、获得补偿率低、农村居民对新农合的满意度不高。二是大病统筹报销比例、门诊统筹覆盖率、乡镇医疗供给状况和医疗机构收费的合理性对新型农村合作医疗制度实施效果、效率和状况具有显著影响，而且大病统筹报销比例越高，门诊统筹覆盖率越广，乡镇医疗供给水平越高，医疗机构收费越合理，新型农村合作医疗制度实施效果效率越高，越能降低农村居民的疾病经济风险。其次农村居民的年龄、受教育年限、年人均收入、医疗总费用等基本情况方面的变量对新型农村合作医疗制度的实施效果也有较为显著的影响。三是新农合运作过程中存在着四个方面的冲突，是造成其实施效果效率不高的根源。主要包括医疗机构功利性与新农村合作医疗制度惠民性的冲突、乡镇医疗供给不足与新农合乡镇医院就诊导向的冲突、大病医疗需求与大病统筹报销比例不足的冲突、门诊医疗需求与门诊统筹覆盖率低的冲突。
第二，在城镇居民基本医疗保险制度方面：一是城镇居民基本医疗保险制度的基本现状。在当前城镇居民基本医疗保险制度的覆盖率总体水平较高的表面现象下，隐藏了城镇低收入群体参保率低的现实。从总体上看，城镇低收入群体对城镇居民基本医疗保险制度满意度不高。二是城镇低收入群体对城镇居民基本医疗保险制度的认知程度较低，导致了参保的被动局面。城镇低收入群体对城镇居民基本医疗保险制度的认知程度较低，这也说明了居民对政策制度的了解渠道不通畅，社会医疗保险机构的宣传力度还不够。参保对象对城镇居民基本医疗保险制度不了解，影响居民的参保意识，导致了这种被动局面。三是城镇居民基本医疗保险制度对于城镇低收入群体来说，住院起付线过高、最高支付限额过低、报销比例及范围过小，尚未达到保障的目的。基本医疗保险所规定的起付标准高，而最高支付额又偏低，这就加大了城镇低收入个人和家庭自费医疗的比重，无法充分发挥保险的风险分散和损失补偿的作用。居民医保的报销额度低，目前各城市大病统筹项目的最高支付限额低，对患大病的低收入群体来说，尚未达到保障的目的。四是城镇居民基本医疗保险制度定点医疗机构的服务价格过高，仍然是低收入群体医疗保障中的难题。五是城镇低收入群体对社保机构的评价总体上满意，“理赔难”的问题正逐步得到解决。
第三，在城乡基本公共卫生服务制度方面：一是目前城乡基本公共卫生服务制度开展得较好的项目是计划生育、社区诊断、传染病控制和预防接种四个项目，部分开展的项目是卫生信息管理、健康教育、妇女保健、儿童保健、健康档案管理、老年保健、慢性病预防控制和康复服务，其中康复服务、健康档案管理、老年保健和慢性病预防控制四个项目开展情况较差。二是目前城乡基本公共卫生服务制度体制面临的最主要的问题是疾病预防与控制面窄的问题，其次是医疗救治服务水平低，妇幼保健服务范围窄和健康教育不到位的问题分列其后。从城市来看，居民最关注的问题是疾病预防与控制面窄的问题；城镇社区和农村居民最关注医疗救治服务水平低的问题；而在郊区，居民对各个方面的问题都比较关注，医疗救治服务水平低和健康教育不到位的问题稍稍突出，住在郊区的居民比小城镇和农村的居民更容易获得城市的城乡基本公共卫生服务制度资源，但又更明显地感受到与城市居民的差距。三是阻碍城乡基本公共卫生服务制度发展的最主要的原因就是政府公共卫生服务投入不足，其次是公共卫生服务市场化取向和公共卫生资源城乡不均衡供给。从居住区域的角度来看，城市居民更多把阻碍城乡基本公共卫生服务制度发展的原因归咎于政府公共卫生服务投入不足和公共卫生服务市场化取向，而城镇社区和农村居民更多把阻碍城乡基本公共卫生服务制度发展的原因归咎于政府公共卫生服务投入不足、公共卫生资源城乡不均衡以及公共卫生服务效率低，这也说明了城乡之间基本公共卫生资源不均衡供给的事实。
(二)政策建议
1.建立基本医疗卫生体制的统一框架
2009年4月中共中央国务院发布《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。⑦基本医疗卫生制度主要由覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系共同构成，四大体系四位一体，相辅相成，配套建设，协调发展。同时，建立和完善医药卫生的管理、实施效果、投入、价格、监管、科技与人才、信息、法制等八项体制机制及条件，八个方面的体制机制和条件保障四大体系有效规范运转，实现为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的目标。因此，基本医疗卫生制度的基本框架也可形象地概括为“四梁八柱”。《意见》明确提出了建设、完善“四梁八柱”的具体内容及主要政策措施。从改善民生的视角，基本医疗卫生体制改革的重点是基本医疗保险制度改革。基本医疗保险改革经历了从计划经济体制的单位保障到社会化保障、从单一制度到多元制度、从残缺窄覆盖到逐步覆盖全民的轨迹，形成了以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度为主体的多元基本医疗保险体制。关于基本医疗保险体制改革的探讨仍在进行并在具体路径问题上存在分歧，基本有以下几种观点：一是以郑功成为代表的观点。郑功成等认为我国医疗保险改革的方向是从多元到二元，再由二元到一元的制度安排。提出了三步走战略：第一步(2008-2012年)：建设覆盖全民的多元化医疗保障体系，推进城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的并轨；第二步(2013-2020年)：建立区域性统一的国民医疗保险；第三步(2021-2049年)：建立公平、普惠的国民健康保险制度⑧。二是以顾昕为代表的观点。顾昕认为在“十一五”期间，三大公立医疗保险的实施效果模式和行政管理体制大体上可以维持现状，即以人群的社会身份划定参保目标，分立运作。但“十二五”期间，三大公立医疗保险可以打破身份限制，向全体国民开放，构成保险缴费水平不同、给付水平不同、服务水平不同的三层次公立医疗保障体系。随着户籍制度的改革，医疗保障的城乡一体化水到渠成⑨。三是以王东进为代表的观点。王东进也提出实施“三步走”战略。第一步，到2010年，把城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助四项保障制度的框架建立起来；第二步，探索各项保障制度之间衔接的有效途径；第三步，2020年基本建成覆盖城乡的基本医疗保障体系⑩。四是以胡大洋为代表的观点。胡大洋提出的三步走实现全民医疗保险则为：第一步，打破职业界限，建立涵盖所有从业人口的医疗保险制度；第二步，打破城乡界限，建立城乡统筹的非从业居民医疗保险制度；第三步，打破身份界限，建立以家庭为参保缴费单位的全民医疗保险制度(11)。我们认为这几种观点各有可取之处，但又各有缺陷。可以采用以下三步战略：第一步是实现对城镇居民基本医疗保险制度的社会化统一。这与郑功成的观点有些类似，但在方向上有些不同。城镇职工基本医疗保险与城镇居民医疗保险同时在城镇区域内实施，这种同地域不同待遇的保险制度设计框架应最先打破，有利于尽快消解“同城不同命”的不公平性。把城镇职工基本医疗保险与城镇居民医疗保险统一为强制性的城镇居民基本医疗保险制度。第二步是实现城乡基本医疗保险的统一，建立省级统筹的全民强制性基本医疗保险，从而打破长期存在的城乡二元格局。第三步要实行全民强制性基本医疗保险与医疗救助制度无缝对接，构筑以全民强制性医疗保险为基础，以医疗救助制度托底的居民医疗保障体制。
2.建立基本医疗保险的筹资机制
目前基本医疗保险的筹资方式按不同保险类型各有不同。城镇职工基本医疗保险筹资可以分为三个部分，个人缴费部分按照个人工资的一定比例上缴，单位缴费部分按照职工工资的一定比例代缴，第三部分是政府给予一定比例的财政补助。城镇居民基本医疗保险制度筹资也可以分为三个部分，地方政府按照当地实际情况确定个人缴费标准，地方财政给予一定比例的补助，中央财政给予一定比例的补助。新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度大体相似，也是分为个人缴费、地方财政补助和中央财政补助三个部分。我们认为要统一基本医疗保险制度，首先必须强调基本医疗保险的强制性。基本医疗保障是政府应当提供给每个公民的公共性或准公共性产品和服务，目前城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的参保自愿性原则就是违背基本医疗保险公共性或公益性原则的，难以保证不参保居民尤其是社会低收入群体的医疗公平性，就这一点来说应该给予否定。基本医疗保险的强制性的前提就是要提出合理的可行的资金筹措方案。我们认为，首先要确定一个前提，就是基本医疗保险的完全免费，由政府全额补助，从而可以保证全民参保的强制性原则。但是这肯定会给政府财政带来巨大的压力，要解决这个问题，我们认为可以结合税收体制改革来解决。对于从业人员的基本医疗保险要打破单位制的局限，实现社会化保险。就是说原来由单位代缴的部分可以相应转化为工资，再通过个人所得税的方式上缴到财政，再由财政来补助基本医疗保险。但是对低收入的职工和城镇无业人员来说，他们的收入没能达到上缴个人所得税的标准，需要改革税收制度，增加高收入者纳税的比例，从而达到财政收入增加的效果。对于参加新型农村合作医疗制度的农村居民，从职业上来说，他们的收入是与土地相关的。当前政府对新农村建设进行了以土地为依据的新农村补助。把农村居民的基本医疗保险与新农村补助制度衔接，可以缓解农村居民基本医疗保险由政府全额补助的财政压力。总的来说，我们认为，基本医疗保险的筹资方式应当是政府财政全额补助，同时所带来的财政压力问题应结合税收体制改革得到解决。
3.建立合理的基本医疗保险补偿机制
从以上研究结论来看，基本医疗卫生制度最重要的问题就是各类保险的补偿回馈率过低，主要表现在起付线过高、报销比例过低、最高支付限额过低，政府虽然在政策、财政上投入很大，但是出现参保率不高、居民满意度低的“保险不保”局面却不够理想。对于城镇低收入群体而言，基本医疗保险的主要难题在于无力应对灾难性医疗费用的风险，而灾难性医疗费用是导致城镇居民“因病致贫、因病返贫”的重要原因之一。对于社会低收入群体，灾难性医疗费用更是一个严重的民生问题。在应对灾难性医疗费用风险方面，其他一些国家与地区提供了很好的经验与启示。比如新加坡的Medishield。新加坡的强制性医疗储蓄制度实施一段时间之后，出现了对费用高昂、治疗时间长的疾病提供保障不足的情况，在这种背景下，新加坡1990年引入了Medishield作为一种低成本的应对灾难性病患的补充性措施，旨在帮助个人解决因重大或长期疾病所引发的灾难性医疗费用，防止巨额医疗费用使家庭在财务上进入困境(12)。我国台湾地区在其全民健康保障计划中也设置了止损条款，即当病人的共付费用达到了规定的上限后，之上的费用将全部由保险金支付，个人不用负担止损线以上的共付费用，从而可以避免病人及其家庭陷入财务困境(13)。墨西哥也通过政府税收筹资，建立了巨灾医疗基金(FPGC)，由联邦政府管理，用以提供引起灾难性医疗费用的专科医疗服务(14)。因此，我们认为，在基本医疗保险制度中，建立相应的止损机制是基本医疗保险制度的重要突破。总的来说，应在降低基本医疗保险起付线、提高报销比例、提高最高支付限额的基础上，结合医疗救助机制，超出最高支付限额部分由医疗救助托底办法，确保社会低收入群体不会“因病致贫、因病返贫”，从而达到改善民生的目的。
4.建立均等化的城乡基本公共卫生服务制度
从以上数据分析结论来看，目前城乡基本公共卫生服务制度项目中康复服务、健康档案管理、老年保健和慢性病预防控制是四个最需加强的项目，突出问题是疾病预防与控制面窄、医疗救治服务水平低、妇幼保健服务范围窄和健康教育不到位，最主要的原因是政府公共卫生服务投入不足、公共卫生服务市场化取向和公共卫生资源城乡不均衡供给。其中各个项目需要在增加政府公共卫生服务投入的前提下，广泛开展各个城乡基本公共卫生服务制度项目，扩大疾病预防与控制面，大力开展健康教育和宣传，这些都是量化层面上的扩展。我们注意到城镇居民和农村居民在对城乡基本公共卫生服务制度的评价中最大的差别就是公共卫生资源城乡不均衡。城镇居民拥有较为丰富的公共卫生资源，而农村公共卫生资源相对贫乏。这是长期以来城乡二元体制所带来的城乡差距，城乡公共卫生资源不均衡供给是城乡二元体制的结构性问题，是在质的层面上的问题。公共卫生服务具有明显的外部正效应(15)，它不仅对预防社会人群疾病流行，保护社会脆弱人群，提高社会人口素质有十分重要的意义，而且对社会公平、人类发展也发挥着越来越重要的作用。2009年国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，提出了“促进城乡基本公共卫生服务制度逐步均等化”的改革目标。这一目标的实现，在很大程度上依赖于对目前我国城乡基本公共卫生服务制度现状的深刻认识和把握，这是制定政策、采取对策的基础。因此，城乡公共卫生资源不均衡性是城乡基本公共卫生服务制度中最重要的问题，是最需要解决的难题。我们认为，要实现公共卫生服务的城乡均衡，要从硬件建设、标准建设和考核机制三个方面进行。首先要加强硬件建设，搭建一个基础平台。政府要从政策上、财政支持上向农村倾斜，对农村的公共卫生服务机构进行硬件上的改造，配备先进的医疗设备和较高水平的医疗工作人员，提高农村公共卫生服务能力和水平。同时提高农村公共卫生服务补助标准。第二要建设与城市相均衡的公共卫生服务标准。提高农村公共卫生服务的能力和水平，缩小城乡公共卫生服务的差距，不仅仅是一句口号，也不仅仅是有了硬件的建设和经费保障就能达到城乡基本公共卫生服务制度均等化。要根据农村的具体需要，制定农村公共卫生服务项目目录、农村公共卫生服务各项目的具体要求和相应的服务标准，把工作具体化、细致化、可操作化。第三要建立相应的考核机制，提高公共卫生服务效率。硬件建设为农村公共卫生服务搭建了基础平台，城乡基本公共卫生服务制度标准规范了农村公共卫生服务项目，使农村公共卫生服务上了一个新的台阶。要使农村公共卫生服务可持续发展，必须建立一套城乡基本公共卫生服务制度绩效考核机制，即实施效果模式和反馈机制，具体包括评价的主体、目标、原则、方法、激励机制等内容，作为考核开展城乡基本公共卫生服务制度的主要手段，也是各级政府购买城乡基本公共卫生服务制度的重要参考依据。通过实施绩效考核，进一步推动了农村城乡基本公共卫生服务制度的发展，为城乡卫生统筹和公共卫生服务均等化创造条件。
注释：
①乔治·伯恩等：《公共管理改革评价：理论与实践》，清华大学出版社2008年版。
②马杰：《医疗保险——上海铤而走险》，《新世纪》2001年第4期。
③王晓杰：《和谐社会与医疗保险》，黑龙江科学技术出版社2008年版。
④钟东波：《关于产业、卫生产业和产业化》，《中国卫生经济》1999年第12期。
⑤上海财政大学公共政策研究中心：《2005中国财政发展报告——公共财政的信息、决策与职责》，上海财政大学出版社2005年版。
⑥冯占春：《论卫生服务的产业化》，《中国卫生经济》2000年第10期。
⑦《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，2009年4月。
⑧郑功成：《中国社会保障改革与发展战略——理念、目标与行动方案》，人民出版社2008年版。
⑨顾昕：《全民医保的路径思考》，《中国劳动保障》2008年第8期。
⑩王东进：《构建城乡医疗保障的“三步走”战略》，http://www.zgylbx.com/xinwenzhongxin/jiaodianxinwen/new7713.html.
(11)胡大洋：《全民医保目标下的制度选择》，《中国卫生资源》2008年第4期。
(12)Barr M.D:Medical Savings Accounts in Singapore:A Critical Inquiry.2001.26.
(13)Cheng T:Taiwan 7s New National Health Insurance Program:Genesis and Experience So Far.Health Affairs,2003.22.
(14)朱俊生：《城镇居民基本医疗保险制度的比较制度分析》，《人口与发展》2009年第3期。
(15)王春枝等：《中国公共卫生服务水平区域差异分析》，《未来与发展》2010年第8期。
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