黑龙江省泰来县疾病预防控制中心 162400
摘要：本文目的在于探讨肺结核患者的发病情况及防治措施。随着科技的发展，医学的进步，以及人们对肺结核的深入认识，只要及时采取防治措施，肺结核已经不再是威胁人类生命不可攻克的疾病。本文特针对肺结核的治疗原则、治疗方案及预防措施进行了具体分析和阐述。
关键词：肺结核；防治
肺结核是由结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculosis，MTB）引发的肺部感染性疾病。由于人类免疫缺陷病毒感染和艾滋病的流行，耐药结核病疫情的加重。流动人口的增加，使得结核病疫情回升。WHO统计表明，全世界每年发生结核病800万～l000万例，每年约有300万人死于结核病，结核病是造成死亡人数最多的单一传染病，已成为全世界重要的公共卫生问题。我国是世界上结核疫情最严重的国家之一。
1理论基础
结核病灶中的菌群不均一，初治结核菌中大部分对一线抗结核药物敏感，但有少量天然耐药菌，耐利福平发生的概率为l0-8，异烟肼、链霉素和乙胺丁醇为l0-6，如使用单一抗结核药物，敏感菌被杀灭，耐药菌大量生长而取代成为主要菌群，会造成临床耐药病例。联合用药具有交叉杀灭细菌的作用，可有效防止耐药的产生。此外．病灶中的结核菌的代谢状态也可影响化疗的结果。现在普遍认为，结核病灶中存在4种不同状态的菌群。A群为持续生长繁殖菌，B群为间断繁殖菌，C群为酸性环境中半休眠状态菌，D群为完全休眠菌。一线抗结核药物并非对所有代谢状态的细菌有效，例如链霉素对C群菌完全无效，只有吡嗪酰胺对此菌群作用最强。B、C群结核菌可保持在体内很长时间，化疗药物应使用足够的疗程才能杀灭。因此，如果使用的化疗药物不当或者疗程不够，B、C群结核菌不能被消灭，很容易造成复发。
2治疗原则
2.1早期
肺结核病早期，肺内病灶血液供应好，有利于药物的渗透和分布，同时巨噬细胞活跃，可吞噬大量结核菌，有利于促进组织的修复和有效地杀灭结核菌。所以应尽可能早地发现和治疗结核病。
2.2规律
按照化疗方案规律投药可保持相对稳定的血药浓度，以达到持续的杀菌作用。反之，血药浓度不稳定，在低浓度时达不到最低抑菌浓度，反而会诱导细菌耐药性。
2.3全程
结核患者服用抗结核药物后，短期内症状会显著改善，2个月左右大部分敏感菌被消灭，但部分非敏感菌和细胞内的结核菌仍然存活。只有坚持用药才能最终杀灭这部分细菌，达到减少复发的目的。
2.4适量
过量使用抗结核药物，会增加药物的不良反应，用量不足则可诱导耐药产生．因此在化疗过程中必须根据患者的年龄、体重，给予适当的药物剂量。
2.5联合
联合不同机制的抗结核药物，可以利用多种药物的交叉杀菌作用，不仅能提高杀菌灭菌效果，还能防止产生耐药性。
3治疗方案
3.1初治涂（菌）阳肺结核方案
总疗程一般为6个月，即2个月的强化期加上4个月的巩固期；用药涉及五种一线抗结核药物，即异烟肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、乙胺丁醇（EMB）和链霉素（SM）。可分为部分间歇用药、全程间歇用药和全程每日用药等三种用药形式。
3.2初治涂（菌）阴肺结核方案
总疗程一般同初治涂（菌）阳方案，但用药仅涉及三种一线抗结核药物，即INH、RFP和PZA。主体方案为2HRZ／4HR，可分为部分间歇用药、全程间歇用药和全程每日用药等3种用药形式。
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3.3复治涂（菌）阳肺结核方案
总疗程在初治方案的基础上增加了2个月，即强化期2～3个月／巩固期5～6个月。按照现有国内外标准，用药仍只涉及五种一线抗结核药物，即INH、RFP、PZA、EMB和SM。主体方案2SHRZE／6HRE和2SHRZE／1HRZE／5HRE，后者延长了l个月的强化期。可间歇用药或每日用药。
3.4慢性排菌性肺结核（多重耐药性肺结核）方案
3.4.1 化疗药物的选择要素
在药物敏感试验的基础上，要考虑既往用药史、药物交叉耐药性、药物间的交互作用、个体对药物的耐受性来选择治疗方案。
3.4.2 PDR-TB化疗方案
原发性初治耐药者如果耐药数量≤2种，可以试用标准的初治涂阳方案；如系复治，往往为获得性耐药，但只要方案中保证具有两种有效的抗结核药物，标准的复治涂阳化疗方案仍可能有效。
3.4.3 MDR-TB化疗方案
方案中至少要有两种敏感或患者未曾使用过的抗结核药物：强化期5种或6种药物，巩固期至少3种药物联合；痰菌转阴后疗程至少18个月，总疗程一般为l8～24个月；实施每日给药和直接面视下治疗（DOT），静脉用药期间最好住院治疗。
3.4.4 XDR-PTB化疗方案
XDR-PTB已被初步认定为“不治之症”，病死率高，往往需终身服药。对这类患者的化疗方案一般是本着人道主义的原则，多种方法并举，以尽量维持或延续患者的生命。
4其他治疗方法
如免疫治疗、介入治疗、外科手术和中医中药等，但只能作为辅助治疗手段。对于多重耐药性肺结核，宜强调综合治疗，以提高疗效。
5预防
5.1 建立完善的结核病防治体系
5.2 控制传染源
是控制结核病流行的关键环节。
5.3 卡介苗接种
卡介苗在预防儿童结核病，特别是可能危及儿童生命的严重类型，如结核性脑膜炎、粟粒型结核等方面具有相当的效果，但对成人的保护有限，不足以预防感染和发病。
5.4化学预防
针对感染结核菌并存在发病高危因素的人群进行药物预防，主要对象包括：HIV感染者；与新诊断为传染性肺结核有密切接触史且结素试验阳性的幼儿：未接种BCG的5岁以下结素试验阳性的儿童；结素试验强阳性且伴有糖尿病、矽肺、长期使用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂的患者。可单用INH口服，成人0.3g／d，儿童8～10mg／（kg·d），服用6～12个月。
6讨论
在我国结核病流行严重，主要是肺结核广泛流行，WHO从结核病控制观点出发，规定查到结核菌的为结核，查不到菌为可疑（结核）（Tuberculosis Suspect），因而将菌（＋）肺结核做为结核病控制重点，登记报告的最优先的对象，都是极有利于结核病控制的。但这种观点并不排除所谓早期发现工作和新的、更有效的早期发现方法的研究开发，因为排菌的患者已经开始了对周围的传染，另一方面，排菌前X线所见是否是结核，是结核有多少将进展为排菌，实际上在疫情下降后肺外疾病增加，早期小范围轻症不排菌肺结核患者也相对地增加早期发现的筛查作用更明显。肺结核的防治无论对于国家还是个体家庭都具有深远的意义。本文所针对的肺结核的治疗原则、治疗方案及预防措施等方面的分析和阐述，具有临床价值。
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论文作者:孙莹
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第23期
论文发表时间:2018/1/11
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