（徐州医科大学附属徐州市立医院 江苏徐州 221002）
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）05-0246-02
脊柱骨折约占全身骨折的5%～6%，其中以胸腰椎骨折最多见。后路经椎弓根螺钉内固定脊椎，是近年来脊椎内固定方法的重要进展，主要适用于胸椎，胸腰段及腰骶椎脊柱手术，这一方法较脊柱前路手术简化了手术操作，缩短了手术时间，减少了术中出血量，降低了手术的副损伤[1]。后路经椎弓根螺钉内固定的手术配合有一定的特殊性。本文回顾性分析2010年1月至 2016年1月我院50例胸腰椎椎弓根螺钉内固定术患者的临床资料，总结围手术期护理经验。
1.临床资料
1.1 一般资料
本组50例，男性30例，女性20例。年龄20～64岁，平均46.5岁。胸腰椎骨折30例，胸腰椎滑脱者10例，腰椎管狭窄者5例，腰椎间盘突出者5例。所有患者均采用“椎板减压+椎间植骨融合+椎弓根螺钉内固定“的手术方法。麻醉前检诊ASAⅠ～Ⅲ级[2]。术前神经损伤按ASIA分级[3]：A级4例，B级16例，C级20例，D级6例，E级4例。
1.2 治疗方法
手术在气管插管全身麻醉下及C形臂X线机下进行，患者俯卧于“U”形垫上，如为骨折患者则胸髋部垫高。以病椎为中心做腰背后正中切口，切开皮肤、皮下组织及棘上韧带，钝性分离两侧椎旁肌，显露出固定之椎板、小关节。探查后分别于拟行固定之椎双侧椎弓根入点打入导针，置入椎弓根螺钉，切除减压处椎板。用神经剥离子自侧后方探查椎管前壁及神经根。 连接棒与椎弓根钉连接，纵向撑开以恢复骨折椎体后壁高度或使脱位的椎体复位，C形臂X线机透视满意后，拧紧各紧固螺钉，连接横向连接棒。横突去皮质，植入椎管减压时切除的碎骨块。 放置负压引流管1根，逐层关闭伤口。
2.结果
术后X线摄片均示钉位良好，骨折压缩高度恢复，无一例并发症发生，均顺利康复出院。脊髓恢复情况，按ASIA分级：B级4例，C级30例，D级10例，E级6例。
3.护理
3.1 术前护理
3.1.1心理护理：此类患者由于脊髓受压，截瘫、疼痛、必须卧床，生活不能自理，多伴有紧张、焦虑等心理问题，因此护士一定要做好心理护理，用汉密顿焦虑量表（HAMA）对术前患者的焦虑情况进行评定，做好心理干预[4]。向病人及家属讲解该病的病因、手术的必要性及注意事项等，介绍麻醉的配合及手术时的体位、手术时的基本步骤，使患者对手术过程有一定的了解。取得患者和家属的配合，并请手术成功的患者对其讲解治疗情况，使其树立战胜疾病的信心。
3.1.2术前训练：床上肢体功能锻炼，主要包括上下肢的伸屈和手指、足趾活动。术后卧位训练：仰卧时肩下垫一薄枕，侧卧及翻身时头、颈与躯干保持在一条直线上，教会患者正确翻身的方法。练习平卧位排大小便。指导病人进行有效的咳嗽排痰和深呼吸运动。
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3.1.3术前准备：完善手术前检查，对合并内科疾病的老年患者给予恰当治疗。术前1d备皮，注意腰背部有无毛囊炎，以防切口感染。术前12h禁食、6小时禁水，根据病情需要留置导尿管。备腰围或支具，教会病人如何使用。
3.1.4器械准备：骨科常规器械1套，脊柱专用器械1套，脊柱钉棒系统专用器械1套。严格执行手术室空气消毒及手术器械消毒制度，杜绝术后感染发生。
3.2 术中护理
患者入手术间后，再次仔细核对患者情况，保持室温22℃～26℃，湿度55%～60%。建立两条静脉通道，保证液体、血液及麻醉药品输入通畅。协助麻醉师进行全身麻醉诱导和气管插管，效果满意后与医师摆好体位，使患者俯卧于脊柱手术架上，头偏向一侧，双上肢置于头两侧，并在患者的锁骨、腋窝、膝盖及小腿处垫上软垫，保持足部功能位，垫高枕头保持呼吸道通畅，使患者更加舒适。髋部垫气圈避免腹部受压，减少出血。男性患者注意保护好阴囊。巡回护士应密切观察患者呼吸、血压、心率及血氧饱和度。为了避免电刀对监护仪的干扰，应将负极板安放于小腿肌肉丰富处，并远离心电图电极位置，避免电路不良，减少电刀对监护仪的干扰。因手术器械种类较多，术中需铺置2个无菌台，将常规器械与特殊器械分开放置，并清点数目，清点盐水巾及脑棉的数目，器械护理除对器械传递做到快、准，安放有序外，对特殊器械也要摆放有序，术中应将R-F内固定器拆开，并按安装的顺序放置和传递，同时保管好螺钉、螺棒和螺帽以保证手术的顺利进行[5]。
3.3 术后护理
3.3.1预防压疮：手术后患者需严格卧床休息，床铺最好用硬板床，卧床时间约为4～6周，可根据患者年龄、体质及切除组织范围而定。预防压疮的护理：①定时翻身，每2～3小时翻身1次你，翻身时采用“轴线翻身法”[6]。手术后早期翻身应由护理人员协助，不宜自行强力翻转，以保证腰部筋膜、肌肉、韧带愈合良好。②合适的床铺：床单要清洁、平整、干燥和舒适，有条件的可使用气垫床，保护病人皮肤清洁干燥。③增加营养：保证足够的营养摄入，提高机体抵抗力。④预防感染：合理应用抗生素，预防切口和骨突处感染。
3.3.2脊髓损伤的观察和预防：观察病人肢体感觉、运动、反射和括约肌功能是否随着病情发展而变化，及时发现脊髓损伤征象，报告医师并协助处理。尽量减少搬动病人，搬运时保持病人的脊柱中立位，以免造成或加重脊髓损伤。
3.3.3指导功能锻炼：若术中植骨，则建议不要下地或坐起过多，仍以卧床休息为主。在恢复期，患者要逐渐加强腰背部肌肉力量的锻炼并注意纠正不良姿势，练习中应避免脊柱前屈及旋转，练习时间可逐渐从6-8周开始。翻身时，腰部要维持伸展位，肩与骨盆成一条直线同时旋转。工作应由轻到重，工作时间由短到长，并避免做强烈的弯腰成负重活动。为避免发生内固定松动， 要求患者必须按规定佩戴支具， 避免术后自行过早下床负重活动。下床活动前要先佩戴好外固定支具， 功能锻炼要遵守循序渐进的原则， 以利于脊柱损伤节段的植骨融合， 降低内固定松动的发生率。
4.讨论
随着影像技术和脊柱外科植入材料的发展，椎弓根螺钉固定在骨科临床上已得到广泛应用。手术治疗的目的是恢复脊柱解剖序列，充分椎管减压和重建脊柱的稳定性。椎弓根螺钉通过椎弓根进入病椎的上下椎体，固定后支撑点接近中柱，而前后柱亦能得到牢靠的固定，具有三维固定性能，从而阻止了脊柱伤段的屈曲伸展及旋转，有利于骨折的愈合和脊髓的恢复，并使骨折段脊柱后突畸形减少到最低程度。脊柱后路经椎弓根内固定技术使脊柱外科进入了一个崭新的发展阶段。充分的术前准备、术中密切配合、术后康复护理是手术成功的保证。
【参考文献】
[1]陈孝平，汪建平.外科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：704-708.
[2]徐启明.临床麻醉学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2009：10-12.
[3]南登崑.康复医学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2010：180-182.
[4]周郁秋.护理心理学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2007：88-89.
[5]魏革，刘苏君.手术室护理学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2008： 347-349
[6]李乐之，路潜.外科护理学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2015:686.
论文作者:孙燕玲,单文（通讯作者）
论文发表刊物:《心理医生》2016年5期
论文发表时间:2016/8/4
标签：脊柱论文; 患者论文; 手术论文; 螺钉论文; 腰椎论文; 脊髓论文; 术前论文; 《心理医生》2016年5期论文;