江油市人民医院放射科 四川绵阳 621700
【摘 要】目的：评价多层螺旋CT血管造影（DSCTA)在颈内动脉海绵窦瘘诊断的应用价值。资料与方法：对15例颈内动脉海绵窦瘘患者进行头颅平扫和多层螺旋CT三维成像，并对不同成像方式进行比较。结果：15例病例海绵窦均扩张，与眶上静脉沟通，并呈多条迂曲血管影或多结节样强化，4例动脉期大脑中静脉显影并扩张，1例合并右侧后交通动脉瘤，1例头颈部血管闭塞，以多平面重建（MPR）和曲面重建（CMPR）显示清楚。容积再现（VR）和最大密度投影（MIP）显示空间结构好，3例仿真内镜（VE）显示海绵窦呈“镂空”状改变（41.2%），MPR和加厚MIP可以不同程度显示海绵窦引流静脉的扩张。结论：多层螺旋CT血管造影对颈内动脉海绵窦瘘的术前、术后评估具有重要的诊断价值。
【关键词】多层螺旋CT；血管造影术；海绵窦；动静脉瘘
【中图分类号】R743.3;R445 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）8-0283-02
Application of Multi-slice Spiral CT in the Diagnosis
of Carotid Cavernous Fistula
Zou ping, ZENG Huayong
(Department of Radiology,The People’Hospital of Jiangyou,621700，)
【Abstract】Objective：To evaluate the value of digital subtraction computed tomographic angiography （DSCTA） with Multi-slice Spiral CT in the Diagnosis of Carotid Cavernous Fistula。Material and methods：15 patients with Carotid Cavernous Fistula were underwent CT scanning and CTA，and several ways of 3D reconstruction images were compared with each other。Results：Enlargedment of cavernous sinuses communication with the supraorbital vein happened in 15 cases， 4 cases of arterial vein enhancement and expansion in the brain, 1 cases of traffic artery after merger on the right side,1 cases with arterial vascular stenosis and obstruction，With multiplanar reconstruction (MPR) and surface reconstruction (CMPR) shows clearly. Volume representation (VR) and maximum density projection (MIP) shows good spatial structure, 3 cases of simulation endoscopy (VE) shows an "hollow out" the shape change of cavernous sinus (41.2%), more MPR and MIP can according to different level of the cavernous sinus venous drainage expansion.Conclusion：Multi-slice Spiral CT angiography ishelpful preoperative and postoperative assessment has important for the diagnosis of ICCF。
【Key words】：Multi-slice Spiral CT Angiography cavernous sinus arterio-venousfistula
颈动脉的任何分支与海绵窦的直接或间接交通即颈动脉海绵窦瘘（carotid-cavernous fistulae,CCF），是一种较为常见的神经眼科综合征【1】。由于解剖的特殊性，海绵窦区是全身发生动静脉瘘最多的部位，颈内动脉海绵窦瘘（internal carotid-cavernous fistulae。ICCF）是指颈内动脉海绵窦段或期分支破裂，与海绵窦之间形成异常的动静脉沟通，80%以上的患者首先发生眼部症状和体征，其复杂的病理解剖和血管交通是临床认识不足的主要原因，多层螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）三维重建功能可以提供更多的病变信息，现将15例ICCF的MSCT血管成像分析如下。
1 资料与方法
临床怀疑ICCF的患者共15例，均经DSA证实。15例中男9例，女6例，年龄24~67岁，平均44.15岁。13有外伤史，病程37d~7个月，伤后约5d~3个月出现渐进性不同程度眼球突出，双眼突出1例，伴有程度不等的上睑下垂，眼球运动受限，耳鸣7例，吹风样血管杂音8，复视3例，视力减退6例，4例伴有严重的颅底及颌面骨骨折。
采用CE Light speed 64层CT扫描仪。先行头颅平扫，范围从颅底至颅顶，伴有复合骨折时适当增加扫描范围，再在肘静脉建立通道，经高压注射器静脉注射70ml（300mgl/ml）对比剂，流率2.5~3.0ml/s，利用智能触发软件设置主动脉弓水平的造影剂浓度达80HU时自动触发扫描。扫描层厚1.25mm，螺距1.5mm，重建间隔0.625mm，在ADW4.2工作站进行图像后处理重建，采用多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、表面遮盖显示（SSD）、曲面重建（CMPR）、容积再现（VR）、仿真内镜（VE）技术，对ICCF的部位、范围、程度及侧枝血管等结构进行处理、对比。
2 结果
术前评估 CTA能清晰显示大脑Willis环开放及代偿情况，有利于选择DSA介入治疗时机【1】。
CT平扫表现：15例均有不同程度眶后脂肪间隙密度增高，眼肌增粗、眼球突出、海绵窦影扩大，7例眶后上方见条状迂曲软组织密度影，4例颅骨及颌面骨骨折。以原始轴位和MPR冠状位显示最佳。
CT血管成像：
海绵窦形状：15例患者均扩大并提前强化。海绵窦呈典型多结节样改变8例，显著血管迂曲成结节、团状3例，明显瘤样扩张2例，轻度扩张伴血管迂曲2例。（图A—E）。
引流静脉：眼上静脉均有扩张，内眦静脉和面静脉明显扩张9例，面静脉与同侧滑车上静脉、颞浅、颞中静脉分支广泛吻合3例。以VR技术显示优势显著。MIP去骨后类似DSA效果（图B）。MPR或加厚的MIP图像显示2例双侧和1例单侧岩上窦和岩下窦明显扩张，1例显示患侧翼丛显著扩张（图D、E）。
ICCF瘘口：CMPR清晰显示15例海绵窦、眼上静脉与颈动脉同步强化，海绵窦与迂曲扩张的眼上静脉的想通（图B），沟通处瘘口的大小约1~4mm，MPR显示欠佳。
颈内外动脉及分支：3例颈内动脉海绵窦段轻度增粗，大脑中动脉外侧颞段较对侧动脉稍纤细。1例合并右侧后交通动脉瘤。在栓塞治疗时，必须闭塞参与供血的颈外动脉支，否则颈内动脉海绵窦瘘容易复发【1】。VR和SSD显示血管大体观较好（图F—H）。
颅骨三维结构：原始图像结合SSD、VR清晰显示颌面部复合骨折。
图A---C.轴位左侧海绵窦增宽，呈迂曲结节样。图D、F.CMPR显示增宽海绵窦呈多结节样与眼上静脉沟通。图F--H.VR左侧海绵窦与周围血管吻合支关系.
3 讨论
3.1 正常海绵窦解剖
海绵窦是位于鞍旁两层硬膜间的静脉丛【2】，呈不规则前后狭长腔隙。窦内腔由包有内皮的纤维小梁隔成许多互相沟通呈小腔，如海绵状，分腔隔型、海绵型和腔梁三型。目前认为海绵窦不是静脉窦，而是由许多静脉相互吻合成静脉丛。这些静脉粗细不等，多次分支，又多次汇合，并不完全包绕颈内动脉。眼上、下静脉、外侧颞静脉、蝶顶窦静脉、基底静脉汇入其中，并有颈内动脉、动眼神经、滑车神经、三叉神经、外展神经穿行，这是体内唯一动脉经过静脉的结构，颈内动脉是海绵窦内的主要结构，起自破裂孔的内端，向上穿入海绵窦，在海绵窦内有3个重要的细小分支，外管径只有8~10mm【3】，壁菲薄，易破裂。海绵窦的静脉接受来自眶内的眼上、下静脉，引流流眶内及面部静脉血，经岩上、下窦导出，并与基底静脉丛、脑内静脉、颅外翼肌静脉丛相连，两侧海绵窦借海绵间窦相连。
3.2 ICCF解剖改变和血流动力学特点
由于其解剖的特殊性，海绵窦区是全身发生动静脉瘘最多的部位，根据CCF病因分外伤性、自发性和先天性3种情况，75~85%由外伤引起。当任何原因造成颈内动脉破裂后，动静脉直接想通，血流动力学出现两个结果：（1）动脉血流入海绵窦后，窦内压力增高，流入静脉逆向充盈，继发眶上、下静脉及相关流入静脉反流并增粗；流出静脉岩上、下窦因流量增大而扩张。（2）颈内动脉海绵窦段瘘口形成，可引起患侧脑供血不足，由对侧颈内动脉和基底动脉通过Willis环来供血，即“盗血”现象，是危及生命的主要原因。
3.3 MSCT成像技术优势
MSCT在血管成像是一种无创、快速、覆盖范围大、分辨率高的血管检查技术。通过总结认为MSCT能够显示ICCF的结构有：（1）海绵窦结构、大小及引流静脉，；膨大的海绵窦及显示海绵窦与扩张眼上静脉之间见交通，CT表现为多结节样强化、多结节伴血管迂曲、轻度血管迂曲和显著瘤样扩张。断面成像MPR和沿血管走向的CMPR优点是使迂曲、短缩和重叠的血管伸展、拉直。其优势引流方向和临床症状密切相关，更多展示窦内细节。（2）直接显示ICCF瘘口部位、大小及数目，VE成像可以直接观察瘘口，颈内动脉海绵窦腔呈“镂空”状。但评估窦口必须注意，窦口的大小要受阈值高低的影响，对比剂浓度达到200HU 以上，才能使血管内腔的情况反映更真实，本组有5例效果比较满意。对比剂量不足，速率太慢，扫描启动太早等可能造成海绵窦内对比剂涂布不均等现象，影响瘘口的显示。（3）MIP可根据诊断需要选择任意层厚或层块的最大密度投影技术，可从任何角度投影，将血管尽可能的分开，便于从不同角度观察海绵窦与引流静脉关系，清晰显示颈内、外动脉及主要分支的走行、管腔大小、管壁厚度、与海绵窦的关系及其他供血动脉；自发性CCF和部分外伤性CCF，可能来自与海绵窦底或海绵间窦相通的一些动脉【5】，如脑膜中动脉、脑膜副动脉、咽升动脉等，在栓塞治疗时，必须闭塞参与供血的颈外动脉支，否则CCF容易复发【6】。（4）完整显示眼眶、颌面骨和软组织与临床表现的相关性。
CTA用于显示血管三维结构的成像技术有VR、MIP和SSD，VR是真正意义上的全容积三维成像，在最大程度上保留原始信息的基础上对病变立体显示空间解剖关系，可以通过旋转和任意角度观察的方式来显示病变范围、关系。SSD和MIP分别显示血管的表面影像和密度重叠影像，MIP显示血管细节较精细。在颈内动脉海绵窦瘘中，增强轴位扫描图像即可以很好地诊断ICCF，良好的重建处理图像显示直观，可以帮助诊断并大致确定病变范围。无论是常规CTA还是DSCTA，3D VR因其所含信息量太多可掩盖病变，对ICCF只能观察到膨大的海绵窦及显示海绵窦与扩张眼上静脉之间的连接，而对于窦内细节显示较差。MPR显示窦内细节更好，能够直接显示ICCF瘘口部位、大小及数目。因此，在诊断ICCF时，需将MPR与DSCTA相结合，才能全面了解海绵窦内情况及眼眶、颌面部骨骼和软组织与异常血管的关系，更合理地解释临床症状[4]。实际应用中三者可以相互转换，择其优者。介入血管内栓塞治疗后复查栓塞疗效，随访时CTA亦为首选方法【1】。
CT血管成像的缺陷：动态观察缺失，不能显示动、静脉之间的动态变化过程，动态观察仍需DSA。MRA可作为一种不同对比剂、无辐射的筛查方法，也可以提供有用的血液动力学信息。
参考文献：
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论文作者:邹萍,曾华勇
论文发表刊物:《中医学报》2015年8月
论文发表时间:2015/12/9
标签：海绵论文; 静脉论文; 动脉论文; 血管论文; 迂曲论文; 多层论文; 螺旋论文; 《中医学报》2015年8月论文;