【摘要】 随着我国经济水平提高、社会发展迅速，人们生活水平、文化程度均有明显提高，人们对医疗卫生的关注度越来越高。医院是人们治疗疾病的地方，因此各种微生物、细菌、病毒、衣原体等病原菌较多，同时进入医院的多为疾病者，其免疫力、抵抗力较弱，若医院病菌控制措施不到位，医院内感染会对患者造成安全威胁。目前医院内感染已成为公共卫生问题，而医务人员双手是病菌感染的主要传播途径之一，若不提高医院手卫生关注，造成医院内感染严重，不仅浪费医院资源且对患者康复、金钱都会造成影响，严重者有致死的可能性。本文从目前我国手卫生的现状着手，通过对医院手卫生设施配备情况，医护、辅助人员、患者对手卫生认知、知晓程度以及日常工作中医务人员手卫生依从性进行统计、分析。根据实际存在的问题提出相应监测、管理措施，以完备手卫生设施、提高医护人员手部卫生知识掌握，加强医护人员手卫生执行力度。
【关键词】手卫生；现状；医院
【中图分类号】R197.323 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）11-0381-03
医院内感染目前已成为全球关注的公共卫生问题，常常导致资源的浪费，导致患者时间与金钱的浪费，更甚者会夺走其生命。有研究证明导致院内感染的重要传播途径是医务人员的双手[1]。根据美国CDC的估计，通过正确的手部卫生行为是可以控制约大于30%的医院内感染的[2]。医务人员手卫生依从性越高，则医院感染率越低，尤其是医院内MRSA感染率与医务人员在操作时严格执行手卫生呈显著线性负相关[3]。由此可见，手卫生已成为控制医院内感染的重要手段。目前我国医疗机构手卫生现状而言，仍然存在许多不足之处。此篇综述除描述医护人员的手卫生现状外还将医院辅助人员及患者家属的手卫生现状纳入其中。
1.手卫生相关概念
WHO的手卫生指南对手卫生的定义是关于手部清洁的任何行为的总称。我国《医务人员手卫生规范》(WS/T 313-2009)对于手卫生的定义是医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手是指医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌。卫生手消毒是指医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌。外科手消毒是指外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌。手卫生指征包括接触患者之前；进行清洁/无菌操作之前；可能接触患者体液后；接触患者后；接触患者周围环境后。
2.手卫生评价与监测
目前我国多数医院的手卫生监测都是嵌入医院感染管理工作中，由医院感染管理人员进行，采取的方法为WHO推荐的直接观察法。其中的评价指标是手卫生依从率，主要是对5个手卫生指证执行手卫生的次数的直接观察记录，其计算方法为：（手卫生实际次数/应执行手卫生时机数）×100%。然而以上评价与监测并未成为我国行业标准实施。我国只规定了卫生手消毒后双手细菌菌落总数应≤10cfu/㎝?，外科手消毒后双手细菌菌落总数应≤5cfu/㎝?。
3.手卫生现状
3.1 手卫生设施配备情况
我国《医务人员手卫生规范》(WS/T 313-2009)规定的手卫生设施包括洗手池、流动水、洗手皂/洗手液、干手产品以及免洗型速干手消毒剂等。方便可及的手卫生设施是进行手卫生的前提条件。然而目前仍然有部分医院无法按照手卫生规范要求配置相应的充足的手卫生设施。Yuan等研究人员在中国的调查发现手卫生设施的不完备成为制约手卫生无法实施的重要原因，这其中包括流动水、干手纸巾等[4]。某市对37所医院的调查显示，洗手池大部分都配有水龙头，但仍有10.81%未配备或不能使用[5]。某医院调查发现非接触式水龙头配备率仅仅18.84%，干手纸的配备率仅1.09%[6]。在某偏远地区的三甲医院ICU及其他各临床科室均无非接触式水龙头，没有一次性擦手纸[7]。而对于快速手消毒剂的调查，发现快速手消毒剂的配备率普遍不高，有的卫生服务单位甚至没有配备快速手消毒液[6、7]。由此可见，我国许多医院手卫生设施特别是快速手消毒剂及干手产品配备不足。还可以发现手卫生设施医患共用的情况，也能从另一方面说明患者使用的手卫生设施目前可能还是空白。另外还存在比如洗手池位置设置不合理，在冬季无热水洗手等许多问题。总之由于地区经济发展的不平衡以及对手卫生重视程度不同等原因，各地区以及医疗机构之间存在手卫生设施配备不平衡的问题。
3.2 手卫生认知程度
手卫生是一种健康行为，对于一种行为的执行需要执行者对其有正确的认识以及了解，然而许多调查显示目前对于手卫生的认知度，医护、辅助人员及患者也存在各种差异。
在高级别的医疗机构医务人员对于手卫生基本知识的知晓率普遍较高[8,9]。而一项对于10所乡镇卫生院的手卫生调查显示，只有43.2％医务人员知晓手卫生定义，仅仅33.3％医务人员知晓六步洗手法及洗手指征[10]。从天津市某三级医院的调查发现，对于个别情况比如接触患者周围环境后应手卫生认知度较低。重点科室如ICU的员工的认知度高于一般科室[8]。而对于正确使用快速手消毒剂及手套的知晓率低与认识误区的问题[7,9]。由此可见，在基层医疗机构对于手卫生的总体认知情况目前仍然不高，对于基本的手卫生知识如手卫生指征的认知率还有很大的提高空间；另外，在级别较高的医院中也存在对某一方面认知度不高的情况，特别是对于快干手消毒剂的安全、经济、有效性的认知存在缺陷。对于手套的正确使用都存有错误的认识。
医院辅助人员对于手卫生基本概念的认知普遍不高，而对于洗手指征的认知更是很低。上海市某区疾控中心对医院工勤人员手卫生调查显示认知率只有18.18%[11]。某三甲医院病区辅助人员手卫生现况调查显示，对于接触患者前以及接触患者后要洗手的知晓率分别只有27.08%和43.89%[12]。一项对于护工的调查显示85％的护工对洗手指征不明确，护工接触无菌物品前的依从率为0，接触患者前的依从率分别只有9.24%[13]。而另一项对于医院工勤人员的调查显示掌握六步洗手法的只有24.32%，接触患者及科室物品后洗手的只占有24.32%[14]。医院内的保洁人员与护工等辅助人员需要每日接触诊疗环境，对于这一类员工的手卫生知识知晓情况我们很容易忽视。患者是医院人群中一个重要组成部分，现在也越来越重视患者及家属的监督对于医护人员手卫生依从率提高的重要性，同时许多慢性病患者需要自我护理，这都依赖于患者是否有正确的手卫生认知。一项对于患者手卫生现状调查发现有48.61%的患者不懂得规范的洗手方法[15]。而对于患者家属的调查显示，正确的洗手方法认知率只有18.6%～45.2%[16]。总体来看，我国患者对于手卫生的认知率很低，对于患者这一群体的手卫生宣传教育有很大的提升空间。
3.3 手卫生依从性及其影响因素
我国医疗机构整体的手卫生依从率不高，而且在各个层面存在着较大差异。一项纳入90篇文献的关于综合性医院医务人员手卫生依从率的综述发现，我国医务人员手卫生依从率只有47.83%[17]。一项采用盲法观察医务人员手卫生的依从性的调查发现，其平均手卫生依从率为48%[18]。对于乡镇卫生院的手卫生调查发现，医务人员手卫生执行率为21.5%[10]。而关于手卫生指证把握的研究发现医务人员接触患者后的手卫生依从率为54.33%，明显高于接触患者前的20.21% [17]。以上研究均说明医务人员比较忽视对病人的保护，自我保护意识较强。从职业分工上看，护士手卫生依从性比医生好[10，18]。医技人员的手卫生依从性在医院内普遍较低[19,20]。医院内辅助人员手卫生依从性明显很低。有研究调查县示护工为手卫生依从性为27.0%,保洁员只有14.3%[18]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对于患者及其家属而言，手卫生的依从性也很低并且在不同的手卫生时机上存在很大差异。比如协助患者处理大小便后有95.7%的患者家属实际执行了洗手，但给患者喂药和协助更换衣服前后实际执行洗手率分别为20.0%、14.8%[16]。在护理患儿时，接触患儿体液后不洗手的占78.9%,直接接触医院物体表面后不洗手的占64%，直接接触患儿之前不洗手的占90.6%[21]。
手卫生的依从性除了手卫生设施及手卫生知晓度的影响，还包括手卫生管理制度不完善，执行力不够；依从性监测体系和方法不完善；经费投入和支持不足等[22]。另外工作量大，没有时间或太忙以及手卫生次数过多对皮肤会造成刺激也是影响因素[9,19]。单纯就医护人员而言，在不同的地区、不同的医疗机构之间，手卫生发展都是不平衡的，这可能由于地区经济差异、医院管理差异造成。不同的科室间，由于工作性质不同，工作量的不同，工作压力的差异以及科室管理者的认识程度的不同造成了不同差异。而对于护士手卫生依从性高于医生的情况可能是由于其管理方式以及在我国护理人员普遍与医院感染工作联系密切有关。由于我国医院辅助人员背景普遍为文化教育水平较低且卫生意识较弱的人群，而且由于医院对于工勤人员的培训不够重视等原因，造成其依从性很差。对于患者及家属，我国医院没有规范的系统的对于患者及家属的手卫生教育活动，当然也由于整个社会院内感染以及手卫生宣传的滞后，患者及家属更多关心的是其疾病的相关知识对于院内感染及手卫生并没有太大的关注。
4.讨论和建议
4.1 监测与管理
目前实际上我国还有许多医院院感管理工作多由护理部或医务部人员兼职，而且专门从事院感工作的人员数量也很少。人员的不足以及不专业性会影响手卫生的监测与管理工作。另外，我们的手卫生规范大多是注重手卫生结果的生物学评价，然而对于依从性的监测没有完整的规范。因此建议各医疗机构尽可能根据实际情况制定系统的长期的监测计划。丰富监测内容，除了手卫生行为与手卫生指征，还有手卫生用品构成及相关问题，手卫生知识的掌握程度，对于手卫生的认知与态度以及满意度。执行时可融入日常的院感监测工作中，在月末将监测情况反馈给各科室，对于手卫生的考核纳入院感考核中，而院感考核直接影响绩效考核成绩，对于优秀的科室给予一定经济奖励。最后，在目前的情势下如何让患者参与手卫生监督中来也值得探索。
4.2 手卫生设施及用品的可获得性
手卫生工作的基础是完备的手卫生设施，然而我国目前仍有不少医院没有足够的手卫生设施。其中主要原因是管理者可能过多地关注成本支出，都将医院感染管理的费用全部归类为医院和各科室的成本核算中，而忽视了院感工作的经济效益和社会效益。因此，在目前的情况下，应该加大院内感染的卫生经济学研究，包括医院感染管理的成本估计、效益估计、成本效用分析、成本收益分析等[23]，从而得到更客观的数据支持。另外，有研究表明使用速干手消毒剂进行手卫生的成本只为用肥皂洗手成本的73％，可节约近30％的费用[24]。因此推广以酒精为基础的手消毒剂的使用是确保手卫生行为的最佳选择之一。最后，为医务工作者提供最合理的干手产品也是保证手卫生的重要一环。有研究比较各种干手措施发现，干手纸具备效果好、耗时短、成本低、对环境无污染等优点，建议流动水洗手后使用干手纸为最好选择[25]。
4.3 手卫生意识的提高
有研究通过手部卫生培训使医护人员对于手部卫生知识的回答正确率普遍升高，说明系统培训和宣教可以提高医护人员对于手部卫生知识的掌握[2]。然而目前我国很多医院的培训宣传形式过于单调，因此丰富培训宣传形式将手卫生变得更生动、更有冲击性，比如编排舞蹈、歌谣，利用网络等均可以尝试。在培训的内容上更加全面，除了洗手方法，还应强调手卫生时机以及推广速干手消毒剂的使用。除了医务工作者外，院内领导，工勤人员、患者以及家属也可以纳入培训对象中。比如利用一到两次院内周会对领导层进行简短的培训；对于工勤人员同医务人员一样每年培训2～4次，平时考核结果也与其经济考核挂钩，对于患者及家属可以每月到一个科室对其进行讲解，也可以利用某些科室或医院的健康课堂进行培训。
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论文作者:何星光
论文发表刊物:《医药前沿》2017年4月第11期
论文发表时间:2017/5/3
标签：卫生论文; 医院论文; 医务人员论文; 患者论文; 人员论文; 消毒剂论文; 认知论文; 《医药前沿》2017年4月第11期论文;