农民工城镇医疗保险与新型农村合作医疗的衔接，本文主要内容关键词为：农民工论文,医疗保险论文,城镇论文,新型农村合作医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
［中图分类号］F840.684 ［文献标识码］A ［文章编号］1000-8306(2006)05-0093-07
一、问题的提出
农民（含农民工）医疗保障的匮乏一直是全社会关注的焦点。近年来中央及各地政府分别在城镇和乡村采取措施，力图缓解该问题。
现阶段我国政府正在加强城镇农民工社会医疗保险尤其是住院医疗保险（或大病统筹）的建设。目前农民工在城镇可参加的社会医疗保险主要有三种形式：其一是城镇职工基本医疗保险，其费率较高，参加的数量极其有限，有人预测参加者仅占农民工总数的15%左右；其二是大病（住院）医疗保险，如泉州、深圳、珠海、中山、哈尔滨等地，其费率较城镇职工基本医疗保险低很多，它不设个人帐户，只报销大病（住院）费用的一定比例；其三是综合社会保险，目前主要在上海和成都实施，该保险提供老年补贴、住院医疗和工伤意外三项保障。2005年4月1日起上海综合社会保险增加每月20元的外来工日常医疗补贴，用于门诊（或药店）买药、体检等。
与此同时，国务院加快了在农村实施新型农村合作医疗以解决农民看病（尤其是大病）难问题的步伐。新型农村合作医疗制度是我国政府从2003年下半年起在农村地区大力试点推广的一项重要医疗保障制度。它采取中央财政每年为中西部地区及东部落后地区每位参加的农民补贴10元（从2006年起增加到20元），省、市、县三级地方财政共每年为每位参合农民补贴10元，农民自己每年出资10元，建立统筹基金，部分解决农民住院费用。农民根据自愿原则参加新型农村合作医疗。到2010年，该项制度将在全国大部分农村普及。2005年8月国务院召开会议，将普及时间提前到2008年。
新型农村合作医疗制度是建立在大数法则即集合大量人数、分散风险的机制之上的。农民特别是青壮年农民参加的积极性将是决定该项制度成败的关键，因为农民患病的群体主要是老年人和婴幼儿。现阶段农村的青壮年一般都外出打工，留守在农村的多为老年和儿童。如果不将外出打工的农民工纳入新型农村合作医疗，新型农村合作医疗终将流产；如果将这些外出打工的青壮年农民纳入新型农村合作医疗，又怎么与在一些城市执行的农民工社会医疗保险衔接起来？如果将其纳入新型农村合作医疗，那么是将其全部纳入还是分情况部分纳入？即农民工城镇医疗保险与新型农村合作医疗是否衔接和如何衔接的问题是当前和不久的今后我国医疗保障体系建设中必须面对并解决的重要问题。事实上，这一问题业已存在，只是尚未引起足够重视。再过两年，此问题必将更加尖锐。政府政策设计者需要提前规划，未雨绸缪。
二、现有研究的文献综述
王芳、刘娟、肖峥山、卢祖洵在《中国卫生经济》2005年第1期上撰文《农民工医疗保险在统筹地区实施的可行性分析》，论证在当前政治、经济、社会条件下农民工医疗保险政策在统筹地区实施没有明显的优势。指出随着农村常住居民的医保的逐步解决，城镇医保制度进一步完善，城乡保险关系衔接、参保对象界定、待遇转移、费用支付等问题会日益明显。
中国人民大学教授、全国人大常委会委员郑功成在诸多场所和报刊上提出了“分类分层”保障农民工健康，构建多元化健康保障类型的主张。即，将农民工起码分成三大类：一类是已经城市化的农民工。第二类是季节性农民工，他们只在农闲的时候出来打工。第三类是大量的流动农民工。已经城市化的农民工是产业工人的一部分，要寄希望于户籍制度改革，把他们纳入城市基本医疗保险范畴。季节性的农民工只在农闲时才出来，平时大部分时间呆在农村，应把他们纳入正在建立的新型农村合作医疗制度。对于流动性的农民工，国家很难较快出台相应的政策。
劳动与社会保障部“农民工情况的研究报告”课题组成员、劳动与社会保障部社会保险研究所研究人员华迎放在《中国劳动保障报》2005年8月6日发表了题为《农民工情况的研究报告之五：农民工社会保障问题》的文章。华先生提出：为不稳定就业的农民工建立大病医疗保险。开展农民工大病医疗保险，着重保当期住院医疗；同时，为切实降低用人单位和农民工本人的负担，农民工大病医疗保险单独管理，根据农民工大病发病率实行低费率，不承担国有企业职工的历史债务，费率一般控制在2%以下，农民工本人可不缴费。同时，要根据农民工的实际情况，适当调整医保的起付线等方面的政策。农民工凡已参加城镇职工大病医疗保险的，原则上不再同时参加新型农村合作医疗。如本人不愿或无能力在城市治疗的，应制定相应的措施，将大病医疗保险关系和资金转入农村合作医疗。华氏的言论被帖上了国家社会保险主管部门劳动与社会保障部的标签，文章发表后迅速被多家网站转载。
江苏政协代表省民进在2006年“两会”提出了议案《关于在城市化进程中进一步解决好农民工问题的建议》主张对于进城就业比较稳定的农民工，可将其纳入基本医疗保险统筹；对于流动性强的农民工主要通过新型农村合作医疗解决医疗保障问题。此议案实际上是前述郑功成教授观点在社会上产生反响的一种体现。
三、已存的几种衔接模式
2005年本文作者就该问题调查了青海、四川都江堰市、浙江开化县、山东、江西、江苏、福建安溪县、广东、沈阳等地的情况。以上地方对外出务工人员参加新型农村合作医疗不设任何限制，只要农民工愿意加入，新型农村合作医疗管理部门均予以接纳。农民参合缴纳金额、可报销比例分别列表如下。
调查地区农民缴费及报销情况一览表单位：元
附图
这些地区对农民工参合不作限制，一方面是因为主观上认为此种方式可以提高农民工的保障程度。无论是农民工的城镇医疗还是新型农村合作医疗，住院报销的比例都是很有限的，两者的结合也不会超过实际发生的费用。另一方面，由于目前城镇医疗保险远未与新型农村合作医疗实行全国联网，新型农村合作医疗管理部门难以知道外出农民工是否参加城镇医疗保险。在现有条件下，了解外出农民工是否参保需要付出高昂的成本，且很不现实。加之即使农民工参保，占用的并非本地地方财政，故一般不作限定。在外地参加社会医疗保险的人员，凭就诊医院的有关票据，在规定的时间内都可回乡报销。
上海市社会保险的改革一直走在全国前列，在处理农民工参加新型农村合作医疗方面也不例外，其在小城镇社会保险参保人员参加新型农村合作医疗方面进行了有益的探索。上海在全国率先推出小城镇社会保险，2002年7月开始试点、2003年10月正式施行，以此解决上海近郊失地农民和离土农民工的社会保险问题。其小城镇社会保险略低于上海市城镇职工基本医疗，已经能够达到一定水平。基金支付范围包括发生住院（含急诊观察室留院观察）、门诊大病（即在门诊进行重症尿毒症透析、恶性肿瘤门诊化学治疗和放射治疗、精神病治疗）。支付比例为：从业人员每次住院所发生超过起付标准以上的部分，由医保基金支付70%。在一个医保年度内，最高支付限额为上年度全市职工年平均工资60%的4倍。尽管如此，上海并未禁止参加镇保（小城镇社会保险）人员参合，而是将两者有机地结合起来。
2005年8月10日，上海市医疗保险局、上海市农业委员会、上海市卫生局、上海市财政局发布了《关于本市小城镇医疗保险参保人员参加农村合作医疗有关问题的实施意见》，以切实保障小城镇医疗保险参保人员的门急诊医疗。《意见》规定：“一、具有本市户籍的镇保人员，居住地所在乡镇设有合作医疗经办机构，其家庭已参加所在乡镇合作医疗的，可随家庭成员一并参加所在乡镇的合作医疗。二、镇保人员参加合作医疗的个人缴费标准原则上为其所在乡镇合作医疗人均总筹资水平（包括个人缴费，以及各级政府、村、集体、企业按人头补贴部分）的50%左右。已缴纳镇保门急诊补充医疗保险费的镇保人员，其镇保门急诊补充保险个人帐户节余资金可用于缴纳参加合作医疗的个人缴费部分，门急诊补充保险个人帐户节余资金不足的，剩余部分由个人补足。三、镇保人员参加合作医疗后，享受所在乡镇合作医疗所规定的普通门急诊医疗待遇；发生的住院、门诊大病医疗费用按镇保有关规定支付，合作医疗不予支付。四、镇保人员中的征地人员由各区县合作医疗经办机构为其办理参加合作医疗的相关手续；合作医疗个人缴费部分由各区县医保事务中心从其镇保门急诊补充保险个人账户中划扣后，拨付给合作医疗经办机构。五、镇保人员参加合作医疗的个人缴费部分纳入所在乡镇合作医疗资金统筹使用，自求平衡。”①上海市的该办法提高了农民工和失地农民门急诊医疗保障的程度，这点是应该肯定的。
浙江省关于是否允许外出务工人员在两地参保有独特的做法和理念。在同浙江省卫生厅负责新型农村合作医疗的曾国经先生交流时，笔者了解到，除临时性的外出打工人员外，浙江省原则上不允许长期在外打工的农民既在打工所在城市参加社会保险，同时又参加新型农村合作医疗。购买商业保险后，可以参加新型农村合作医疗；而在参加了社会保险（包括医疗保险）后，则不能享受新型农村合作医疗。如果有人隐瞒怎么办？这在赔付时可以进行控制。在费用报销时，可以先报商业保险，然后用复印件报新型农村合作医疗。如农民工医疗凭证的原件在打工所在地已经报销，那么复印件上就会盖上社保局的印张而被识破。
浙江省之所以将长期在外务工人员排除在新型农村合作医疗之外，乃基于以下考虑：
(1)新型农村合作医疗的对象是“农民”，在户籍制度越来越淡化的今天，“农民”的界定更多的是按照职业而非户籍。那些长年在外打工的农民从事的已经不再是农业，其身份也就不再是“农民”。如果打工所在地的社会保险已经覆盖到他们，那么新型农村合作医疗就应该将其排除在外。
(2)长期在外打工的农民在参加了打工所在城市社会医疗保险后，在身体健康的情况下一般不会愿意掏钱再参加新型农村合作医疗。如有例外，往往属于逆向选择的情况居多。如曾经有一位浙江农民在外打工，预计住院动手术而在两地同时参保，后被发现，当地农村卫生部门没有按规定比例进行赔付。鉴于该农民已缴费参保，仅给予这位农民3000元作为医疗救助。尽管如此，在实际操作中对农民工进行区别对待仍然存在一些困难。事实上浙江不少地方如上文提到的开化县并未对农民工的种类进行划分。
四、政策建议
农民工城镇社会医疗保险与新型农村合作医疗能否衔接的问题是一个十分复杂的问题。从更广的角度讲，该问题涉及新型农村合作医疗与城镇社会保险的关系。一方面，从试点的实践来看，新型农村合作医疗的对象被赋予了新的内容。不仅有农民加入，无职业的城镇居民等没有被城镇社会保险覆盖的群体也被纳入其中；除本地农民外，在浙江、江苏等地，来自外地的农民工也可参合；区别农民身份的已不再是简单的户籍，划分标准更多的应该是职业而非户籍，那些在城市有稳定工作，很少甚至不再回乡务农的农民工已经不是传统意义上的“农民”。理论上讲似乎就应该采取上文提到的郑功成教授所主张的一样，对农民工医疗实行“分层分类保障”。然而现实是，高昂的人力成本使农民工很少参加城镇基本医疗保险，被纳入该保险的农民工微乎其微。在此情况下，在一些城市才出现专门针对农民工（或外来工）群体的医疗保险，如上海和成都的综合社会保险，泉州、深圳、珠海、中山、哈尔滨等地的外来工医疗互助险。即使这样，仍有大量的农民工游离于城镇社会保障制度之外。那些工作勤劳、寥若晨星的、极为幸运的参加了城镇基本医疗保险的农民工其医疗保障的程度也远不如正式职工，一般来说，补充医疗保险对他们遥不可及。同时，按照目前城镇基本医疗保险的规定，只有至少参保15年以上者才能有在老年享受基本医疗保险的资格，那些极少数参加城镇基本医疗保险的农民工仍有相当一部分不能取得该资格，即在迫切需要医疗保障的老年以后，他们不仅被城市医疗保障体系拒之门外，而且又不为农村医疗保障制度（如新型农村合作医疗）所接受，成为社会边缘群体。
针对农民工设计的社会保险的特点是缴费低，保障程度有限。这些制度通常都没有个人帐户或个人帐户金额微薄（上海市综合社会保险制度规定从2005年4月1日起设立每月20元的个人帐户）；只有住院医疗而无门诊大病或家庭病床。住院医疗报销的程度与城镇职工也存在一定差异，相当大部分需要农民工自费。他们具有更高程度医疗保障的需求，商业健康保险对他们多数人来说只是水中映月，目前我国政府在农村地区大力推行的新型农村合作医疗为其提供了一条现实的道路。
从以上笔者对我国一些省份（包括东部发达地区）的调查可以看出，筹资能力决定了现阶段新型农村合作医疗保障的水平不高。各省报销的平均比例不超过30%。由于外地市级以上医院级别都较高，外出人员报销的比例还低于该水平，不少地区只有10%多一点；在经济发达的广东，2005年许多地方新型农村合作医疗报销的封顶线仅3000元。新型农村合作医疗以“大病统筹”为主，不少地方将一些特殊疾病排除在外。假定一名农民工在上海参加综合社会保险，同时在某地参合，生病住院后两地报销的总额也不超过实际发生的医疗费用。
有些地方不允许农民工既参保又参合，理由是社会保险有政府财政补贴，不能两边都沾。实际上，无论综合社会保险或是单独针对农民工的医疗保险，都是互助险，即农民工所在单位和农民工个人中的一方或双方缴费，财政不直接补贴，缴费在财政部门规定的渠道内列支。同城镇基本医疗保险一样，综合社会保险和农民工医疗互助险都缺少财政直接补贴。综合社会保险和农民工的医疗互助险，缴费少，享受的政府税收优惠额度有限，比参加城镇基本医疗保险的职工少得多。如果参加社会保险的农民工参合，能给中央和地方财政额外增加多大的负担呢？中央财政对新型农村合作医疗的投入计划是：“从2003年起，中央财政每年通过专项转移支付对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民按人均10元安排补助资金”。②有人推测中国有1亿农民工，将东部农民工排除在计算之外，中西部农民工只有几千万，即使中西部农民工全部两地参保，需要耗去的中央财政也才几亿元。即使按照每年人均20元补贴计算，每年一共也不超过20亿元。何况许多农民工都不愿意参合，参加了城镇社会保险又愿参合的群体有限。新型农村合作医疗又是逐步推开，到2010年才全面覆盖。再看看对地方财政的影响。中西部地方财政对农民每人补贴10元，标准不高，如前所述，真正愿意两地参保的农民工数量有限，不会对地方财政增加多少负担。东部地方财政补贴稍高，目前个别地方如张家港、昆山等地已经100元左右。但东部财政收入充足，外出农民工不多，也不会对地方财政造成多大冲击。
总之，目前被城镇社会医疗保险覆盖又参合的农民工极少。不过随着城镇社会保险体系逐步将农民工纳入，新型农村合作医疗在试点后大面积推广，一部分农民工将面临如何选择参加的问题，各地和各级新型农村合作医疗管理部门也将面临如何处理该现象的问题。以后随着城乡差距缩小，农民工城镇社会医疗保险和新型农村合作医疗水平的提高，农民工城镇社会保险与城镇职工靠近（目前全国仅上海可以做到，上海郊区小城镇社会保险与城镇医疗保险没有十分悬殊的差距），或新型农村合作医疗与城镇社会医疗保险相差不大，则需要加强管理，或要求农民工只能选择其一参加，或要求两地报销的总额原则上不超过大病医疗发生的实际费用，或者采取其它办法（如以上介绍的上海镇保人员参加新型农村合作医疗的办法）。在社会保障管理水平有限的现阶段，政府应鼓励农民工既参加城镇社会医疗保险，同时又参加新型农村合作医疗。两者的结合不仅可以提高农民工医疗保障的程度，而且促进新兴农村合作医疗的平稳运行。
收稿日期：2006.3.1
注 释：
①上海市医疗保险局、上海市卫生局、上海市财政局、上海市农业委员会《关于本市小城镇医疗保险参保人员参加农村合作医疗有关问题的实施意见》（沪医保[2005]15号）。
②《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发[2003]3号）。
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