刘利君 任瑞林
（汾西矿业集团公司职工总医院 032000）
【摘要】目的 探讨老年人慢性硬膜下血肿（CSDH）术后复发的相关因素和临床防治。方法 回顾性分析68例老年人慢性硬膜下血肿的临床和影像学资料、手术方法和结果，与术后复发的关系和复发的防治。结果 全组患者首次术后55例治愈出院，8例症状好转出院。术后复发5例再次术后4例治愈，1例好转出院，再发1例改行开颅血肿清除术，术后治愈。结论 老年人慢性硬膜下血肿的病程、CT密度，术后颅内积气量，引流量及术后脑组织复原程度是术后血肿复发的重要因素。术中及术后应重视这些危险因素，采取适当的措施防止术后血肿的复发。钻孔引流术仍然是复发性硬膜下血肿的有效治疗方式。对于再发性慢性硬膜下血肿可行开颅血肿清除术。
【关键词】慢性硬膜下血肿 复发 防治
【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）02-0035-02
老年人慢性硬膜下血肿(CSDH)是老年患者颅脑损伤的一种常见疾病,CT和MR的广泛应用使其确诊率明显提高；虽然普遍认为CSDH的诊疗方法相对简单,但由于其特殊的易患人群,治疗结果实际上并非十分理想。死亡率达1.5%～8%[1],术后复发率达3.7%～38%[2]，因此预防CSDH的复发就成为CSDH治疗的焦点。本文回顾性分析我院神经外科2008年01月至2012年06月收治的68例老年人慢性硬膜下血肿(CSDH)的患者资料，其中复发5例，探讨其复发的相关因素及临床防治措施。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者68例，男60例，女8例；年龄60～78岁，平均65岁；病程3周～6月。有明确头部外伤者49例，不能回忆头部是否有外伤者19例；有服用阿司匹林类药物史者3例。
1.2 临床表现 本病出现症状多在外伤后三周、有的甚至数月或数年。缓慢进行性头痛、呕吐39例，轻度偏瘫22例，智力障碍、精神异常5例，失语2例。
1.3 影像学检查 68例均做头颅CT平扫，呈硬膜下新月形影65例，梭形影3例；低密度影30例，等密度影31例，高密度影1例，混杂密度影6例。
1.4 治疗方法 68例患者采用钻孔冲洗引流术治疗。局部麻醉，取仰卧位，单侧血肿患者采用单孔法，选择血肿最厚处偏后约2 cm处做头皮切口长3.0～4.5 cm，全层切开并止血，显露颅骨，钻骨孔，骨蜡涂抹骨孔止血，电凝烧灼硬脑膜并“+ ”形切开，即见陈旧性的血性液体涌出，酌情悬吊硬脑膜，硬膜下腔置入引流管并用注射器缓慢抽吸出血肿后，用生理盐水向血肿腔的各个方向反复冲洗，适当地加有一定的压力进行冲洗，直至冲洗出的液体为清色透明。在冲洗中可见较大的血凝块或絮状物被冲洗出。引流管向前额方向置入5-6 cm，骨孔处填入明胶海棉，切口引出管固定。术后行闭式引流，引流时间一般为2-5d。术后采用头低位，不用脱水剂，可增加补液量，静脉滴注等渗盐水2 500-3 500 ml/d，促进脑组织膨起，闭合血肿腔。复查头颅CT，根据脑组织复位情况拔除引流管。双侧血肿者则行双侧血肿钻孔引流术。
2 结果
术后复查CT，68例中27例积气/积液较多，10例脑复张不佳，中线结构复位不明显，对症处理后29例治愈，8例症状好转出院。复发组5例患者再次术后2例积气/积液较多，1例脑复张不佳，对症处理后均治愈，其中1例再发，改行开颅血肿清除术，手术效果良好。术后68例患者随访1个月至1年，平均随访时间为15个月，66例症状和CT均示改善，2例症状改善不明显，3例合并其它系统疾病死亡。复发及再发病例随访期间无再发。
3 讨论
慢性硬膜下血肿在临床上多见于老年患者，对其的诊断和治疗目前均较明确，但因术后复发率高，因此对其研究在临床上有重要的意义。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆CSDH的发病机制目前尚不十分清楚，多数学者倾向于血肿腔内凝血机制障碍致血肿外膜持续出血形成CSDH理论。老年患者由于脑萎缩颅内空间相对增大，血管硬化，桥静脉拉长，遇到轻微的惯性力作用时，桥静脉撕裂出血，血液积聚于硬膜下腔，引起硬脑膜的炎性反应形成包膜，血肿包膜特别是血肿外膜含有丰富的窦状毛细血管，血管内皮细胞产生和分泌纤维蛋白溶酶原激活因子，激活嗜酸性粒细胞释放的纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶解酶，溶解纤维蛋白，使局部纤维蛋白溶解过多，纤维蛋白降解产物升高，后者的抗凝血作用使血肿腔内失去凝血机能，导致血肿包膜新生的血管不断出血及血浆渗出，嗜酸性粒细胞的增多，进一步造成局部高纤溶状态，导致血肿不断增大[3]。如果术中或术后这种持续出血的病理生理因素未得到明显的改善，则可能出现术后血肿复发。CSDH一般不易自愈，首选的治疗法式是钻孔引流，其创伤小，疗效确定，患者恢复良好，但术后血肿复发率高，文献报道血肿复发率为3.7%～38%，本组病例为13.6%。
对于术后复发的原因和危险因素已有较多的报道:StanisicM[4]回顾性的分析了99例慢性CSDH的临床特点与其复发的关系，发现从受伤到临床症状出现间隔时间较短者复发率高，本组复发病例从受伤到临床症状出现的时间间隔平均为36天，远低于无复发组的68天，这些说明病程短，进展快的血肿复发率高。Nakaguchi[5]根据血肿在颅内的扩展范围将血肿分为三种类型，即凸面型，颅底型，半球间型;根据血肿的内部结构将其分为四种类型:即均一性型、分层型、分隔型、小梁型，他们通过对106例CSDH钻孔引流术发现，颅底型复发率高，而凸面型低、分隔型复发率高，而小梁型复发率低，这种根据血肿范围和内部结构的分型对于预测血肿复发有一定的作用。OishiM[6]等据头颅CT扫描所见将血肿分为五种类型:低密度，等密度，高密度，混合密度，分层型。发现高密度，混合密度及分层型复发率高。本组复发病例中有1例CT表现为高密度，3例表现为混合密度，一般认为高密度与混合密度提示新近有出血，混合密度和分层型有明显再出血倾向。
根据上述血肿复发的危险因素在术中和术后应该有相应的预防措施从而防止血肿的复发，所以笔者认为应注意：①根据术前血肿在CT及MRI上的表现选择合适的手术时机及方式，CT表现为高密度与混合密度提示新近有出血，如病情允许可先给予保守治疗，待血肿成熟后再手术，分隔及分层性血肿钻孔引流可能不能够彻底清除血肿，应选择开颅血肿清除术防止血肿复发。②钻孔位置是影响术后积气量的重要因素，为减少术后的积气量防止血肿复发，钻孔位置应尽量靠近血肿的前端额部。③钻孔插管冲洗时应避免损伤血肿包膜，以防止术后血肿包膜持续渗血。④尽量冲洗干净血肿，阻断纤溶酶原作用和占为效应。冲洗完毕后应用生理盐水注满血肿腔，排除颅内积气。术后采取头低脚高位，避免使用脱水剂，适当补充盐水，促进脑组织复张，尽早闭合血肿腔。如引流量较多可适当延长分流管放置的时间，本组最长放置7天，未出现感染。
CSDH术后的复发与多种因素相关，笔者认为选择合适的手术时机、手术方式及钻孔位置;术中操作轻柔，避免损伤血肿包膜，尽量冲洗干净血肿;术中及术后防止出现大量的颅内积气是防止血肿复发的重要措施。对于存在有较多复发危险因素的患者及术后症状无改善甚至加重的患者要及时复查CT或MRI，早期发现复发血肿，给予及时的治疗。
参考文献
[1] Ram achandran R, H egde T. Chronic subdural hematom as causes of morbidity and mortality. Surg Neurol, 2007, 67（4）:367—373.
[2] 王忠诚,神经外科学.第1版.武汉:湖北科学技术出版社，2004: 450.
[3] Wilberger JE. PhatoPhysiology of evolution and recurrence of chronic subdural hematoma. Neurosurg Clin N AM, July 1,2000;11(3) :435-438.
[4] Stanisic M,Lund-Johansen M,Mahesparan R,et,al.Treatment of chronic subdural hematoma by burr-hole craniostmy in adults:influence of some factors on postoperative recurrence.Acta Neurochir (Wien).2005 Aug 29;[Epub ahead of print].
[5] Nakaguchi H,Tanishima T,Yoshimasu N.Factors in the natural history of chronic subdural hematomas that influence their postoperative recurrence.J Neurosurg,August 1,2001;95(2):256-62.
[6] Oisihi M,Toyama M,Tamatani S Clinical factors of recurrent chronic subdural hematoma.Neurol Med Chir.2001 Aug;41(8):382-6.
论文作者:刘利君,任瑞林
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第2期
论文发表时间:2014-4-4
标签：血肿论文; 术后论文; 钻孔论文; 患者论文; 密度论文; 包膜论文; 因素论文; 《医药前沿》2014年第2期论文;