马亚琴1 安小平2
【关键词】 糖尿病； 妊娠； 胰岛素泵； 临床观察
妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是指妊娠期时发生或第一次确诊的任何程度的糖耐量减低[1]。妊娠糖尿病通常是妊娠后半期β细胞储备功能不足以平衡胎盘激素引起的胰岛素抵抗所致。妊娠糖尿病患病率因研究人群和使用诊断标准的不同而异，范围在1%～14%之间[2]。妊娠糖尿病在2型糖尿病患者中的发病率较高。在美国普通人群的患病率约为4%[3]。妊娠糖尿病发生死产、巨大胎儿和产伤等合并症的危险增加，发生高胆红素血症和低血糖的危险增加。严格的血糖控制可以降低胎儿合并症的风险[4]。约50%的妊娠糖尿病妇女单纯饮食控制不足以使血糖达标，需要加用降糖药物，通常是胰岛素。 临床上多采取传统的胰岛素多次皮下注射方式控制高血糖, 但由于注射剂量相对集中, 同样有损母儿健康, 较为常见的副反应是低血糖。目前临床资料证实, 胰岛素泵持续皮下输注治疗1型和2型糖尿病取得了良好的效果, 且优于多次皮下注射[5]。我院近3年来应用持续皮下胰岛素输注(continous subcutaneous insulin infusion, CSII；简称胰岛素泵)为28例妊娠期糖尿病患者进行治疗, 并观察其血糖控制情况及妊娠结局，现报告如下。
资料与方法
1．研究对象 选择2011年1月至2014年12 月经我院产科治疗的妊娠期糖尿病患者共28例。入选标准为妊娠期高血糖患者或已按传统的胰岛素多次皮下注射方式治疗但血糖控制不良者：其中空腹血糖较高(6.0～16.8mmol/L)或全天血糖波动较大(2.7～17.6mmol/L), 且愿意接受胰岛素泵治疗者为观察组。同期选择住院接受胰岛素注射治疗的妊娠期糖尿病患者30例为对照组。两组患者的年龄、孕周、血糖水平及体重指数均无明显差异, 除外其他妊娠期合并症及并发症患者, 见表1。
2．方法 ①饮食控制：采用孕妇标准体质量计算热量。如孕妇为低体重（＜80％标准体重），总热量为每日167Kcal/kg；如孕妇正常体重（80％～120％标准体重），总热量为每日126Kcal/kg；如孕妇高体重120％标准体重），总热量为每日100Kcal/kg。②胰岛素治疗：监测血糖，如经合理运动和饮食控制，空腹血浆血糖≥5.8mmol/L或餐后2小时血浆血糖≥6.7mmol/L，需要胰岛素治疗。观察组选用美国美敦利产胰岛素泵，用诺和灵R笔芯进行胰岛素泵治疗。胰岛素起始总量推荐，妊娠早期0.7U/kg?d；孕24～32周者0.8 U/kg?d；孕32～36周者0.9 U/kg?d；孕36至分娩者1U/kg?d。其中40％作为起始基础量，60％平均分配至3餐前，逐步调整剂量直至血糖达标。稳定3天后改为每周监测两天6～8次微量血糖并随时调整剂量。对照组选用诺和灵R三餐前半小时及诺和灵n睡前皮下注射。胰岛素用量可按血糖值、孕周、体重调整。胰岛素起始总量推荐同观察组。监测每日末梢全血血糖同时逐步调整胰岛素用量，直至血糖达标。约3天后改为每周监测两天6～8次微机血糖值并随时参照调整剂量。
3．控制标准及观察指标 (1)控制标准：空腹血糖<5.8mmol/L, 3餐后2h血糖<6.7mmol/L。任何时候, 不论有无症状, 血糖≤3.5mmol/L, 均为低血糖；(2)观察两组不同给药方法血糖达标时间、平均胰岛素用量、低血糖发生率。
4．统计学处理 用SPSS11.5统计包软件进行t检验和χ2检验(精确概率计算法)。
讨 论
随着生活水平的提高及生活方式的改变，2型糖尿病、肥胖、高血压等代谢疾病的患病率逐年上升，与此同时糖尿病合并妊娠的患病率也呈上升趋势。随着2型糖尿病人群的年轻化，职业女性普遍晚育，高龄初产妇的比例逐渐增加，使得孕前2型糖尿病的发生率越来越高，发病率约为0.2%［6］。妊娠期间, 由于胎盘分泌大量的HPL、雌激素、孕激素等, 这些激素在孕妇的外周血中有抵抗胰岛素的作用, 血糖难以控制；与非妊娠糖尿病相比， GDM患者血糖控制标准要求更低，且孕妇高度恐惧低血糖反应, 这样就给治疗带来了更大的难度。胰岛素是目前糖尿病合并妊娠治疗的最佳选择，但是分次胰岛素皮下注射治疗存在以下问题：(1)血糖难以控制, 血糖达标时间长；(2)易发生低血糖反应；(3)胰岛素用量大, 分次皮下注射疼痛, 使孕妇医嘱依从性下降。指南建议治疗方案要尽可能模拟生理性胰岛素分泌模式。与多次胰岛素皮下注射传统的强化治疗相比，胰岛素泵能模拟生理性胰岛素分泌模式［7］，24 h持续提供基础量胰岛素，三餐前再按患者的血糖监测情况提供三餐前Bolus(餐前大剂量) ，使血糖得到理想的控制，而且孕期反应导致孕妇往往需要多餐进食, 应用胰岛素泵比多次皮下输注胰岛素更易精确控制血糖,且能减少低血糖及酮症酸中毒的发生率, 带泵者可将3餐前追加的胰岛素分次小剂量追加, 患者避免了多次皮下注射所致的痛苦。多项研究显示：与多次注射胰岛素方案相比，胰岛素泵治疗方案低血糖发生风险更低，因此较多次注射胰岛素方案更为安全。本研究结果表明胰岛素泵应用于妊娠糖尿病，能有效控制血糖，降低低血糖发生率，值得在临床进一步推广应用。
参考文献
[1]Metzger B E.Summary and recommendations of the Third International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus .Diabetes 1991; 40 [Suppl 2]:197-201.
[2]Lenhard M J, ReevesG D.Continuous subcutaneous insulin infusion, a comprehensive review of insulin pump therapy [J]. Arch Intern Med, 2001, 161:2293-2300
[3]Engelau M M, Herman WH, Smith PJ, et al. The epidemiology of diabetes and pregnancy in the US, 1988. Diabetes Care 1995;18 1029-1033.
[4]Langer O, levy J,BrustmanL, et al.Glyemic control in gestational diabetes mellitus-how tight is enough: small for gestational age versus large for gestatonal age? Am J Obstet Gynecol 1989;161:646-653
[5]Pickup J. Control with continuous subcutaneous insulin infusion compared with intensive insulin injections in patients with type1 diabetes: metanalysis of randomized controlled trials[J].BMJ, 2002, 324:1-6.
[6]杨慧霞． 妊娠合并糖尿病临床实践指南［M］． 北京: 人民卫生出版社，2008: 57，68.
[7]LENHARD M J，REEVES G D． Continuous subcutaneous insulin infusion: a comprehensive review of insulin pump therapy［J］. Arch Intern Med，2001，161(19): 2293-2300.
论文作者:马亚琴1,安小平2
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/7/15
标签：胰岛素论文; 血糖论文; 糖尿病论文; 皮下论文; 低血糖论文; 孕妇论文; 体重论文; 《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期论文;