（广元市第四人民医院内三科 四川 广元 628001）
【摘要】目的：分析脑出血后并发结核性脑膜炎的有效治疗方法。方法：对1例脑出血后并发结核性脑膜炎患者的临床资料进行回顾性分析，总结治疗体会。结果：经过治疗，患者脑出血有所好转，病情恢复平稳。结论：对于脑出血后并发结核性脑膜炎患者做好早期诊断非常重要，保证患者得到及时的治疗。
【关键词】脑出血；结核性脑膜炎；治疗
【中图分类号】R743 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）07-0077-02
Treatment of cerebral hemorrhage complicated with tuberculous meningitis
【Abstract】Objective To analyze the effective treatment of cerebral hemorrhage complicated with tuberculous meningitis.Methods The clinical data of 1 cases of cerebral hemorrhage complicated with tuberculous meningitis were retrospectively analyzed, and the treatment experience was summarized.Results After treatment, patients with cerebral hemorrhage improved, the disease recovered smoothly.Conclusion It is very important to make early diagnosis for patients with tuberculous meningitis after cerebral hemorrhage, so as to ensure that patients receive timely treatment.
【Key words】Cerebral hemorrhage;Tuberculous meningitis; Treatment
脑出血及结核性脑膜炎引起脑实质损害后，临床表现有很多相似之处。因脑出血后并发结核性脑膜炎的几率很小，故常被忽视，延误诊治。及时发现、及时规范抗结核治疗是提高治愈率，减少致残、致死率的关键。现将脑出血后并发结核性脑膜炎1例论述如下。
1.病历资料
樊某，男性，因左侧肢体无力20天入院。入院前20天，患者突然出现头痛、言语不清、右侧肢体无力，在外院检查，诊断为左侧基底节区脑出血、高血压病3级 很高危，给予内科治疗2周后，患者头痛好转，右侧肢体无力较入院时减轻，病情稳定出院，但出院时精神仍较差。出院后患者精神一直比较差，进食不好，故出院1周后又来我院要求住院，拟进一步给予康复治疗。入院时复查头颅CT，与其上次外院头CT对比发现患者颅内血肿较前有所吸收，但血肿周围脑水肿仍明显。入院后，继续给予减轻脑水肿、营养神经及营养支持、针灸理疗等康复治疗，1周后，患者症状无明显缓解，并有加重趋势，出现嗜睡、神志淡漠。随即复查头颅CT，提示患者颅内血肿基本完全吸收，但血肿周围脑水肿较前更明显、范围扩大。该患者的疾病发展过程与平常我们熟悉的脑出血不同，故怀疑患者是否存在颅内占位性病变或者脑梗塞、血管炎等可能引起脑水肿加重的疾病，故安排头颅增强磁共振，排除颅内占位性病变及新发脑梗塞病灶。故给予做脑脊液检查提示：CSF压力增高可达260mmH2O，外观 无色透明，淋巴细胞为76×106/L；蛋白1.2g/L，糖1.7mmol/L，氯化物116mmol/L。诊断考虑存在颅内感染-结核性脑膜炎。给予正规抗结核治疗30天，患者病情好转、语言功能恢复、能在家人掺扶下行走，复查脑脊液细胞数、糖及氯化物恢复正常，蛋白0.6g/L。患者病情好转出院。出院后继续抗结核治疗1年，随访1年半，患者仅遗留左侧肢体肌力Ⅳ-级，其余未见明显异常异常阳性体征。
2.病例分析
2.1 患者为老年男性，脑出血后进食较平时差、卧床时间较多、抵抗力较平时下降，属结核好发人群。
2.2 该患者先有明确脑出血，经治疗，脑出血逐渐收收、相关颅神经受损症状也开始逐渐好转。
2.3 患者脑出血相关症状在开始减轻后，又很快出现临床脑功能受损加重表现，出现嗜睡、言语不清、肢体无力加重，复查头颅CT提示出血灶吸收，但脑水肿范围扩大。
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2.4 该患者脑出血后出现的脑损害症状与结核性脑膜炎引起的脑损害症状都有很多相似之处，容易被忽略及遗漏。
3.体会
脑出血，是中老年高血压患者一种常见的严重的脑血管急性病变，指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，最常见的病因是高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等，常因用力、情绪激动等因素诱发，故大多在活动中突然发病，临床上脑出血发病十分迅速，主要表现为意识障碍、肢体偏瘫、失语等神经系统的损害。它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一。脑出血的症状与出血的部位、出血量、出血速度、血肿大小以及患者的一般情况等有关，通常一般表现为不同程度的突发头痛、恶心呕吐、言语不清、小便失禁、肢体活动障碍和意识障碍。
结核病是全球流行的传染病之一。据世界卫生组织(WHO)发表的公报，1997年全世界共查出新的结核病700多万例，近300万人死于结核病[1]。结核性脑膜炎(TBM)系由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎性疾病，约占神经系统结核的70%左右，占全身结核病的6%[2]。如早期未能及时治疗，发病4～8周时常出现脑实质损害症状，如精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想，部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态，昏睡或意识模糊；如因结核性动脉炎所致，可呈卒中样发病，出现偏瘫、交叉瘫等；如由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起，表现为类似肿瘤的慢性瘫痪，故给诊断带来了一定难度。
在临床工作中，我们需要注意以下方面：高度重视结核性脑膜炎的好发人群；对待不符合脑出血或脑梗死等疾病一般发展规律的，一定要引起重视，看是否存在其他合并症；不能排除颅内感染时，及时完善脑脊液检查；开拓视野，不避免思维僵化，墨守成规；结核性脑膜炎容易出现血管炎及脑梗塞，出现神经损害症状，故其容易误诊为脑梗死；结核性脑膜炎在CT和MRI上的表现是相似，都表现为基底池渗出和颅内结核瘤的形成，前者则表现为明显的强化，会出现斑片、团块、串珠、结节样病变，严重者则表现为池鼻塞出现有铸形强化[3]；而基底节渗出是结核性脑膜炎最主要的表现[4]。但是还发现基底池或大脑凸面的脑膜、侧裂池等部位的渗出也是环形渗出的主要特征，而其形成的机制可能是由于病变中心的干酪样坏死和其周围的纤维包膜形成[5]。出现脑梗死可能与结核杆菌侵犯脑血管引起脑缺血性梗死灶有关，常见的区域是基底节区和内囊区，而大面积的脑梗死可见有梗死灶周围的脑水肿改变。有研究显示，预后与患者的年龄、病情、治疗是否及时有关，发病时昏迷是预后不良的重要指征，CT显示的脑底池动脉改变和脑实质损害范围越大，则病灶越广，预后就很差；临床症状体征完全消失，脑脊液的细胞数、蛋白、糖和氯化物恢复正常提示预后良好。病死率与高龄、延迟诊断和治疗、用药不合理有关，与病人意识障碍、神经系统体征和脑脊液蛋白增高（>3g/L）呈正相关。老年TBM患者临床表现不典型，全身情况差，合并症较多，病死率较高；HIV感染并发TBM的病死率更高。
对于结核性脑膜炎的治疗，要注意：（1）足疗程结核治疗，疗程一般为12～18个月；（2）初治：强化期：3个月HREZS（A），继续期9个月以上的HREZ；异烟肼早期可增加至0.6～1.2g/次，1次/日；泼尼松30～40mg/天，总使用时间3个月为宜。复治：根据用药史、药敏，选择敏感药物。（3）对症治疗：高颅内压者：给予20%甘露醇125～250ml，每6～8小时一次，必要时可给予甘油果糖、高渗糖、利尿剂等交替使用，同时可口服醋氮酰胺0.25～0.5，3次/日，以减少脑脊液生成；持续高颅内压不能缓解时，可静脉注射地塞米松10～20mg/天，及腰大池定压引流术，或者每周2～3次椎管内注药（缓慢放脑脊液，并椎管内缓慢注入异烟肼0.1，地塞米松3～5mg）。给予高热量、高蛋白饮食。给予抑酸、保护胃黏膜等治疗，保护胃肠道。（4）鞘内注药指征：顽固性高颅内压者；脑脊液蛋白定量明显增高者；脑脊髓膜炎，有早期椎管梗塞者；较重病例，伴昏迷者；肝功能异常，致使部分抗结核药物停用者；慢性、复发或者耐药者。（5）脑积水治疗：颅内压很高时，早期可行侧脑室穿刺置管引流术，但时间不宜过长；慢性脑积水长期治疗无效者，可考虑行侧脑室分流术。出院标准：症状好转，体温正常；脑脊液压力正常，脑脊液常规正常，生化正常；复查头颅CT或者MRI，病灶有好转；可耐受抗结核治疗，治疗后未观察到严重副作用。
结核性脑膜炎的预防：主要原则是增强体质注意预防呼吸道传染；加强对结核病患者的管理与治疗；新生儿及儿童按要求积极实施计划免疫接种；早期综合治疗减轻并发症和后遗症。
近几年来，由于诊断方法的改进和化疗方案的发展和不断完善，结核性脑膜炎的预后大为改观，早期合理治疗，可以完全治愈。脑出血治疗的效果也越来越好，但脑出血的合并症对患者的预后有较大影响，尤其是对于少见的并发症，常被忽略，严重影响了诊断及治疗的及时性，从而对疗效有很大影响，所以我们要引起重视，尽早做出正确的诊断，以便及时治疗，提高治疗效果。
我们都知道结核性脑膜炎容易并发脑出血或者脑梗死，这两种病例在临床工作中也能见到，文献中也报道了很多，但脑出血后合并结核性脑膜炎的，本人查了很多文献却罕有报道，故将本病例作一个回顾分析，供大家参考。
【参考文献】
[1]吴江.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2005，P170-174.
[2]王维治主编.神经病学[M].第五版,人民卫生出版社，2005:175.
[3]张艳虹.高原地区儿童结核性脑膜炎临床特征及早期诊断探讨[J]．医学综述，2011，17（16）：2552-2553.
[4]王郁．结核性脑膜炎临床诊断与治疗分析：附48例报道[J]．中国医药指南，2011，9（26）：64-65．
[5]吴颖，王莉．结核性脑膜炎56例脑脊液及头MRI表现分析[J]．中国误诊学杂志，2012，12（10）：2413.
论文作者:冉强,张小利
论文发表刊物:《医药前沿》2017年3月第7期
论文发表时间:2017/3/29
标签：脑膜炎论文; 脑出血论文; 患者论文; 脑脊液论文; 结核性论文; 颅内论文; 症状论文; 《医药前沿》2017年3月第7期论文;