（阳泉市第一人民医院病理科 山西阳泉 045000）
【摘要】目的：探讨子宫内膜增生、子宫内膜样上皮内瘤变、子宫内膜样腺癌的病理组织学特点及正确诊断，为临床治疗提供科学依据。方法：复习400例诊刮标本的HE切片，依据宫体上皮性肿瘤和前驱病变分类（WHO2014），找出子宫内膜增生、子宫内膜样上皮内瘤变、子宫内膜样腺癌。结果：我们发现子宫内膜样上皮内瘤变43例；不论是单纯性增生、复杂性增生还是复杂性非典型增生都有子宫内膜样上皮内瘤变检出，分别为（8/273）、（16/81）、（19/46），提高了检出率。结论：子宫内膜样上皮内瘤变为单克隆性病变，组织结构、细胞形态有别于子宫内膜增生，恶性潜能较高。因此，掌握子宫内膜样上皮内瘤变的病理学诊断要点为临床提供精准诊断和治疗方法的选择现实意义重大 。
【关键词】子宫内膜增生；子宫内膜样上皮内瘤变；子宫内膜腺癌
【中图分类号】R711 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）23-0136-02
Endometrioid intraepithelial neoplasia :a clinicopathologic analysis of 43 cases Lv Jinmei.
Department of Pathology,The First peopie`s,Hospital of Yangquan City,Shanxi Yangquan 045000,China
【Abstract】Objective To explore the pathological and histological features of endometrial hyperplasia ( EH) , endometrioid intraepithelial neoplasia ( EIN) and endometrioid adenocarcinoma ,and to provide a scientific basis for clinical diagnosis and treatment. Methods Review of 440 cases of diagnostic curettage specimen HE slices,according to the classification criteria of endometrial hyperplasia in 2014,find the endometrial hyperplasia,endometrial intraepithelial neoplasia (EIN) and endometrial adenocarcinoma, ResuIts We found 43 case endometrial intraepithelial neoplasia diagnosis,Whether it is simple hyperplasia,complex hyperplasia or complex atypical hyperplasia,EIN is detected.Improved detection rate. Conclusions Endometrial like intraepithelial neoplasm changes into monoclonal venereal degeneration. Therefore, it is of great practical significance to grasp the key points of pathological diagnosis of endometrioid intraepithelial neoplasia to provide accurate diagnosis and treatment in clinical practice.
【Key words】Endometrial hyperplasia; Endometrioid intraepithelial neoplasia; Endometrioid adenocarcinoma
子宫内膜增生(endometrial hyperplasia，EH)是子宫内膜受雌激素持续作用而无孕激素拮抗发生的非生理性的增生性病变，增生导致子宫内膜腺体和间质呈不同比例的弥漫或局灶性增生、形状不规则特征的病变。长期以来病理医师一直沿用1994年世界卫生组织对子宫内膜增生的分类标准进行诊断，即将子宫内膜增生分为单纯性增生不伴有非典型性、单纯性增生伴有非典型性、复杂性增生不伴有非典型增生、复杂性增生伴有非典型增生。非典型性专指细胞而并非结构非典型性。这种分类方法的主观性强，不方便掌握。自2000年Baak等首次提出“子宫内膜上皮内瘤变”（endometrial intraepithelial neoplasia，EIN) 的概念后，关于EIN诊断及分类的研究日渐增多[1-3]。2014年世界卫生组织宫体上皮性肿瘤和前驱病变分类将子宫内膜样上皮内瘤变（endometrioid intraepithelial neoplasia，EIN）替换子宫内膜上皮内瘤变。(endometrial intraepithelial neoplasia，EIN)，仅一字之差，但意义不同。明确子宫内膜样上皮内瘤变/非典型增生是子宫内膜样腺癌的癌前病变，浆液性子宫内膜上皮内癌是浆液性癌的前驱病变。以下文中提到的EIN就是指子宫内膜样上皮内瘤变。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆本文对400例子宫异常出血患者的临床病理特点回顾性分析，强化子宫内膜增生不伴非典型增生、非典型增生/子宫内膜样上皮内瘤变、子宫内膜样腺癌的诊断与鉴别诊断,以减少误诊和漏诊，为临床治疗提供科学依据。
1.材料与判断标准
1.1 材料
回顾我院2015—2017年间1994年旧分类标准诊断为子宫内膜单纯性增生273例、复杂性增生81例和复杂性不典型增生46例。参照2014年WHO提出EIN的诊断标准复查HE切片,最后确认43例属于EIN。
1.2 判断标准
2014年WHO给出EIN的诊断标准，标准强调了EIN病变的范围、组织结构、细胞学特征：（1）EIN基本组织结构是腺体增生：间质增生＞1，通常为单克隆性的局灶性腺体拥挤密集排列，腺体形状不规则（出芽或分支状）是其最重要的特点，但腺体基底膜完整，无间质浸润。低倍镜下扫描全视野的刮宫碎片，显得非常重要。（2） EIN的细胞学：拥挤区域腺体的细胞学（多形性、核极性）不同于背景腺体，如果没有背景细胞，则细胞必须具有显著的异型性，表现为细胞核增大变圆、呈多形性大小不一，核仁明显，失去极性呈假复层排列。（3）病变范围最大径＞1mm。（4）除外良性病变：子宫内膜息肉、化生型改变，及不规则增殖等。（5）与子宫内膜样腺癌鉴别。子宫内膜样腺癌腺体背靠背排列，间质消失，出现绒毛腺管状结构或出芽样生长，或腺体融合呈筛状、迷宫样、多边形相互挤压，间质见促纤维增生性反应或异型腺体浸润，病变范围较大。（6）与子宫内膜增生鉴别：子宫内膜增生表现为或腺体与间质共同增多，或腺体增多，无细胞异型性。
2.结果
依据2014年WHO提出EIN的诊断标准，1994年旧分类诊断273例子宫内膜单纯性增生的病例中发现8例EIN（2.93%），旧分类诊断81例复杂性增生病例中发现16例EIN（19.75%），旧分类诊断46例复杂性非典型增生病例中发现19例EIN（41.30%），本组观察400例研究对象中符合上述标准的EIN病例共43例，严格诊断与鉴别诊断，减少诊断不足和过度诊断。
3 讨论
3.1 EIN分类标准的意义
EIN并不是简单的将子宫内膜增生性病变重新分类，而是针对子宫内膜样腺癌癌前病变的组织病理学的表述存在的。EIN多为局灶性的单克隆性肿瘤性增生，与子宫内膜增生不伴非典型增生是截然不同的病变，它具有癌的一些遗传学特征，但并不完全具备癌的特征，本质是上皮内肿瘤的形成。由内膜增生不伴非典型增生、EIN、到子宫内膜样腺癌经历了一个高雌激素不断刺激的进展过程。内膜增生不伴非典型增生发生癌症的风险为1～3%，EIN发生癌症的风险增加23%，1/3～1/4与内膜样癌共存[4]。有文献称EIN与癌同时发生的概率及以后发生癌变的比例均较子宫内膜良性增生者高[5]。与其他组织的上皮内瘤变不同的是，虽然EIN不再分级，但是EIN中的病灶与子宫内膜增生不伴非典型增生中的病灶却完全可以区分。本研究随访也表明：依据宫体上皮性肿瘤和前驱病变分类（WHO2014）标准再诊断EIN的病例患子宫内膜癌的可能性明显提高，2.93%单纯性增生子宫内膜发现伴有EIN；同样复杂性增生和复杂性不典型增生也有一定的概率发生EIN。并且，并不是所有的复杂性非典型增生都属于EIN，但是对于应该诊断为EIN的患者还是有很高的风险进展为子宫内膜样腺癌。因此，病理医师非常由必要厘清三者之间的鉴别诊断，做到既不过诊，也不漏诊。
3.2 临床子宫内膜样上皮内瘤变的筛查
症状对子宫内膜病变非常重要。对有异常子宫出血，尤其是兼有糖尿病、高血压、超重等代谢综合症的患者、激素治疗患者、Lynch综合症突变基因携带者、内膜增厚超过5mm的患者。筛查能做到早期发现病变，对因施治，尤其是早期发现癌前病变，降低患癌风险，提高患者生存质量。
3.3 EIN的治疗
区分子宫内膜增生不伴非典型增生、子宫内膜样上皮内瘤变、子宫内膜样腺癌，不仅仅是它们癌变风险不同，而且治疗方法有差异。子宫内膜增生不伴非典型增生，诊断性刮宫治疗即可。EIN的治疗则要根据患者情况和医师方面。好多情况影响到是选择手术治疗，还是激素治疗，比如诊断时能否排除同时存在子宫内膜样腺癌的情况，是否考虑保留生育能力、手术后生活质量和特殊患者在激素治疗或手术治疗中存在的潜在风险等。
如上所述，EIN是子宫内膜样腺癌的癌前病变，发展为癌的风险较高，并1/4～1/3与子宫内膜样腺癌并存，必须从良性的子宫内膜增生中分离出来。明确EIN的病理学诊断对今后的治疗选择有极其重要的意义。
【参考文献】
[1] Mutter G L，Lin M C，Fitzgerald J T，et al.Altered PTEN expression as a diagnostic marker for the earliest endometrial precancers[J].J Natl Cancer Inst，2000， 92(11) :924-30．
[2] Mutter G L，Zaino R J，Baak J P，et al.Binign endometrial hyperplasia sequence and endometrial int raepithelial neoplasia[J].Int JGynecol Pathol，2007，26(2):103-14．
[3] Baak J P，Mutter G L.EIN and WHO 94[J].J Clin Pathol，2005，58(1):1-6．
[4]宫体上皮性肿瘤和前驱病变分类（WHO2014）．
[5] Mutter G L,Baak J P,Crum C P,et al.Endometrial Precancer diagnosis by histopathology,clonal analysis,and computerized morphometry[J].J Pathol,2000,190(4):462-9.
论文作者:吕金梅
论文发表刊物:《心理医生》2018年8月23期
论文发表时间:2018/8/23
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