陆良戴家尧骨科医院麻醉科，云南曲靖655600
【摘要】目的观察颈丛（颈深+颈浅）联合臂丛阻滞麻醉在锁骨骨折切开复位内固定术中的麻醉效果及安全性。方法选择ASAI-II级的锁骨骨折病人128例。采用颈丛（颈深+颈浅）联合臂丛阻滞麻醉。观察麻醉效果、不良反应及围术期生命体征变化。结果麻醉阻滞效果完善，病人生命体征基本平稳，结论低浓度局麻药颈丛联合臂丛阻滞麻醉应用于锁骨骨折内固定术中，麻醉效果佳，不良反应少。
【关键词】臂丛神经阻滞颈丛神经阻滞锁骨骨折
临床上，对于锁骨骨折施行内固定的手术病人，采用单纯臂丛经肌间沟阻滞麻醉或颈丛阻滞麻醉常常阻滞不全，麻醉效果欠佳，需辅助镇痛镇静药物，或追加局麻药甚至改行全身麻醉才能完成手术。我院自2010年6月-2012年6月在颈丛联合臂丛阻滞麻醉下完成锁骨骨折内固定术128例，现报告如下。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
1 资料与方法?
1.1一般资料 选择行单纯锁骨骨折行切开复位内固定手术病例128例，年龄16-75岁，体质量46-87kg，ASAI～II级。患者无臂丛、颈丛神经阻滞禁忌，配合佳愿意选择阻滞麻醉的病人采用颈丛（颈深+颈浅）联合臂丛阻滞麻醉。观察并记录麻醉效果、生命体征、不良反应。
1.2麻醉方法病人入手术室后开放静脉通路，给予吸氧。连接监护仪，监测病人的生命体征。病人去枕仰卧位，头偏向对侧并略后仰，患侧手臂尽量放松并紧贴身旁，患侧臂尽量下沉，避免耸肩，以便于医者操作。先行颈深丛神经阻滞，穿刺点为病人胸锁乳突肌后缘中点与颈外静脉交点附近，皮肤常规消毒后穿刺针垂直刺入，抵至C4横突后稍退针少许。回抽无血液、无气、无脑脊液后，注入0.5%利多卡因+0.25%罗哌卡因混合液5ml，再退针至皮下，再次垂直刺入皮肤、皮下组织，有刺破深筋膜的突破感时固定穿刺针作颈浅丛麻醉注入相同配方药5ml。本组病例行肌间沟臂丛神经阻滞穿刺点为病人前中斜角肌肌间沟与环状软骨水平线的交点皮肤常规消毒后穿刺针垂直刺进皮肤略向对侧脚跟方向进针病人主诉肩部或穿刺点出现异感回抽无血液、无气、无脑脊液后注入相同配方局麻药10ML。
1.3观察指标麻醉效果判断：优，术中病人完全无痛，不需辅助镇痛镇静药物；良，手术野无痛，但术中分离牵拉时病人感觉不适或微痛，需要镇痛镇静辅助药物；差，手术部分区域疼痛明显，除辅助用镇痛镇静药物外，还需要追加局麻药，或改全麻，方能完成手术。记录有无呼吸困难、声音嘶哑、霍纳综合症及局麻药毒性反应等不良反应；并记录麻醉前、麻醉后、手术开始前、手术开始后10min心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2），平均动脉压（MHP）。
2结果
2.1约35%病例麻醉前后MAP与HR增高，仅3例（约2.3%）血压升高≥20%均为术前高血压患者经镇静、硝酸甘油静脉滴入后平稳。约15%患者由于紧张麻醉前血压明显高于在病房时所测，麻醉后10分钟血压恢复至基础水平。出现声音嘶哑2例、霍纳综合症1例，无局麻药毒性及呼吸困难等不良反应
2.2麻醉效果，麻醉效果优83例、良40例，术前或术中静注氟芬合剂，4例追加局部浸润麻醉及氟芬合剂后完成手术，1例改全麻手术。
3讨论
锁骨骨折手术区域的皮肤是由颈浅丛的锁骨上神经支配，而锁骨周围的肌肉筋膜等组织，几乎是由发自C5-C6脊神经根的臂丛神经支配[1]。颈丛神经由第1-4颈神经前支交织构，位于胸锁乳突肌上部深面，中斜角肌和肩胛提肌起端的前方前支较集中从胸锁乳突肌后缘中点浅出。臂丛神经由第5-8颈神经前支和第1胸神经前支大部分纤维组成，有时也接受C4及T2脊神经前支发出的小分支，经斜角肌间隙穿出[2]。理论上肌间沟入路臂丛阻滞也可上行阻滞部分颈深丛神经。根据上述神经解剖特点，锁骨骨折切开复位内固定手术应同时单纯选择臂丛神经阻滞麻醉，很可能出现C3-C4所支配的一部分区域未被阻滞或阻滞不全，部分病人术中感觉疼痛不适，效果不理想，需辅助镇痛镇静药物，加用局药，甚至需改用插管全麻。而联合采用颈丛臂丛神经阻滞麻醉，阻滞完善，效果明显。
文献报道臂丛联合颈丛神经阻滞用于锁骨骨折内固定手术，麻醉效果确切，不增加麻醉并发症，手术中生命体征平稳[3-5]。我院采用此方法在临床中约31%病人在手术前后使用氟芬合剂，其中约12%是在剥离骨膜时出现疼痛，给予氟芬合剂后病人感觉疼痛明显减轻，能顺利完成手术。有4例在给予局麻药，镇痛镇静药物后完成手术，1例改全麻完成手术。阻滞麻醉的效果与并发症与个人穿刺技术、经验有很大关系。颈丛阻滞或臂丛肌间沟阻滞可能出现的并发症多，比如局部麻药毒性反应、药液意外注入蛛网膜下隙或硬膜外间隙引起高位硬膜外阻滞或全脊麻、隔神经阻滞、喉返神经阻滞、椎动脉刺伤出血、气胸等并发症。但只要穿刺前认真定位、操作时仔细认真，遵守操作常规，避免进针过内过深，避免反复寻找异感还是很安全的。阻滞效果可靠。特别注意：1无经验者需由有经验的主治医师认真带教。2本法即使麻醉效果优，手术特殊体位及头部敷料覆盖也可能导致患者非常不适，良好的沟通及预先使用神经安定药是获得患者满意的重要手段之一。
综上所述，在锁骨骨折内固定术中，颈丛联合臂丛肌间沟阻滞麻醉，操作较简单，效果明显且不增加副反应，在患者良好沟通前提下是一种安全可靠的方法。
【参考文献】
1张云飞，曹海，马世颖.颈浅丛加臂丛神经联合阻滞在肩部及锁骨手术中的应用.四川医学,2005,26（7）:740～741.
2郭世绂主编.临床骨科解剖学.天津:天津科学技术出版社,1990.364.
3刘俊杰,赵俊,主编.现代麻醉学.第2版.北京:人民卫生出版社,1999.606.
论文作者:陈海滨 续桃红 沈燕鹏
论文发表刊物:《医师在线》2018年5月上第9期
论文发表时间:2018/8/17
标签：锁骨论文; 神经论文; 手术论文; 效果论文; 局麻论文; 病人论文; 体征论文; 《医师在线》2018年5月上第9期论文;