李培豪
（防城港市中医医院骨伤科 广西 防城港 538021）
【摘要】随着人口老龄化进程的加速，骨质疏松患者人数逐渐增加， 导致肱骨近端骨折的患者也逐年增加，目前临床上主要治疗方式为非手术及手术两类，针对手术疗法的时机一直存在分歧，为减少治疗失败的发生率，提高治疗效果，选择合理的治疗方式极其重要。本文对肱骨近端骨折的非手术治疗进行阐述总结，为临床治疗提供依据。
【关键词】肱骨近端骨折；非手术
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）20-0008-02
肱骨近端骨折常指肱骨外科颈骨折[1]，在各大骨折类型中约占7%，女性是主要发病人群，老年骨质疏松患者的发病率约为10%，构成比可达75%以上[2-4]。引发肱骨近端骨折的暴力类型包括直接暴力与间接暴力两类，自1970年Neer[5]提出四部分分型法后，临床医师对这类复杂骨折加深了理解，并极大地提高了治疗效果。
目前肱骨近端骨折主的治疗方式主要分为非手术及手术治疗两类，前者治疗手段主要为手法复位外固定。对于进行手术疗法的情况，一直存在分歧。姜保国[6]认为治疗肱骨近端骨折是采用手术治疗还是选择非手术治疗，主要决定因素为骨折分型，同时根据患者的功能需求、身体情况等因素进行综合考虑。王亦璁[7]在他的专著中总结：Neer分型一部分骨折一般非手术治疗即可；二部分骨折中某些外科颈骨折亦可以非手术治疗，而大结节明显移位应尽量手术固定，预防肩峰下撞击征及肩袖功能受损；二部分解剖颈骨折，年轻患者建议切开复位内固定，老年患者建议一期半肩关节置换；三、四部分骨折各年龄段，一般主张釆取适当的手术治疗。但也有学者针对上述观点提出不同意见。国内外学者[8]认为虽然手术切开复位可使骨折断端达到满意的解剖复位，但术中对关节囊及软组织的损伤较大，术后肌纤维和关节内渗血，易导致肩关节周围软组织粘连，且术中对肩前外侧肌肉的损伤，导致其肌力减退，肩关节呈半脱位状态，致盂肱运动功能变化、肩关节周围炎、关节不稳定的发生。
冯彦华[9]研究认为：肱骨近端3、4部分骨折在Constant 评分、DASH 评分方面，手术组与非手术组的总有效率相近，但是，由于手术会对机体造成创伤、痛苦，也会增加治疗费用，因此认为非手术治疗方案更佳。
由于肱骨近端骨折患者多为老年人，因此，非手术治疗有重要意义，现就目前使用的主要治疗方法做一个回顾。
1.复位
1.1 直接复位法
按照顺向牵引反向复位原则，一次或者反复手法复位直到达到要求，常用三人复位法：患者坐位或者卧位，一助手用宽布带绕过腋下，另一助手握住前臂或肘部，两助手先牵引纠正重叠移位，术者根据移位情况采用按压、端提、捺正等手法进行复位，一般效果良好。此外，李占良[10]采用坐椅垫腋法整复肱骨外科颈骨折27例，优良率88.9%。涂宏的手拉足蹬法[11]亦取得良好效果。
1.2 逐渐复位法
（1）过顶上举位自体牵引法：患者体位为平卧位，在两助手对抗拔伸牵引下，术者用端挤、提按、捏合法矫正骨折移位。再将患肢内收过顶上举，上臂靠近耳朵，肘关节伸直，给予上肢过肩石膏夹固定。休息片刻后行自体牵引：患手抓住床头围栏，和身体作反向用力牵拉。21d后平放患肢，给予功能位石膏托固定。吕淑霞[12]研究此方案治疗50例患者的疗效，一次整复后仍有向前成角35例，自体牵引1周后X线提示向前成角消失。所有患者都于4～6周彻底康复。（2）摆臂牵引（亦称甩肩）法：魏春生[13]观察老年肱骨外科颈骨折患者的治疗效果，让患肢自然下垂，手握lkg重物，下坠牵引约10分钟，患肩疼痛缓解后慢慢前后甩动重物，疲劳则休息。袁伟[14]认为其既符合现代医学中“复位、固定、功能锻炼”的基本原则，又符合祖国医学中“动静结合、筋骨并重”的传统理论，提高了治愈率，减少了并发症。
2.固定
2.1 小夹板
小夹板治疗肱骨外科颈骨折在临床上应用很久，取得了一定的疗效，但仍然存在缺陷。张艺平在文章中指出，超肩关节四块小夹板固定被中医临床医师广泛接受，但对于患者而言，肩关节不能早期活动，而且夹板间易上下、左右移动，使得骨折端不稳因素增加，对于年轻医师，繁琐的操作，需要频繁调整小夹板，他们多不愿使用[15]。何春红则认为，小夹板外固定治疗常见松散现象[16]。
2.2 石膏
通常认为，石膏固定有塑形性好、与皮肤贴附性好的优点，但石膏还有其他不足，例如①没有弹性不能调节松紧度；②石膏质量大，透气性差，患者不舒适感较大；③固定范围较大，一般为超肩关节跨胸石膏管固定，如仅行石膏托固定则容易松脱。石膏固定一般为超骨折部位上下两关节，使得关节的早期功能锻炼受限，易造成关节僵硬[17]。
2.3 外展支架
适用于内收型骨折复位后维持骨折稳定。患者先行手法复位，后采用小夹板固定包扎，最后放置可调节上肢外展架，张翅等采用该方法治疗67例，优良率为89.6%[18]。
2.4 胶布条
丁晓敏[19]认为，复位后让患肢上臂处于Dugas's位，腋下垫以棉垫，固定稳妥，用宽约6cm的搭肩胶布条与胸围胶布条固定在一起，保持患肢贴胸屈肘搭肩位3～4周拍片复查， 酌情释放外固定，加强锻炼。
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2.5 弹性固定带
山东省文登整骨医院骨伤研究所[20]按照杠杆原理设计自制上臂弹性固定带，该器材由棉垫卷和固定带（2条弹力绷带）两部分组成，优势在于：通过弹力作复位及固定，力量柔和，可视复位固定需要适度调整，可靠舒适，方便护理。
2.6 持续牵引
多用于严重不稳定的移位骨折，陈绍军[21]给予尺骨鹰嘴牵引、杨虹[24]采用胶布皮肤牵引均取得良好效果。骨折复位后，在维持牵引的情况下，患者的肩关节始终处于活动之中，促进了肩关节周围的血运，使骨折愈合加快；防止了肩关节周围组织的粘连。但需要卧床3周以上，病人不容易接受，临床使用较少。
至今国内外对于肱骨近端骨折治疗，尤其是对于粉碎性骨折治疗仍没有形成一个固定、标准的治疗模式。肩关节是人体活动度最大的关节，最大限度恢复活动能力是我们的治疗目标。肱骨外科颈骨折端血循环丰富，愈合快，且处于松质骨及管状骨交汇区域，外骨痂形成不明显，因此无法用外骨痂量评估愈合情况，通常在固定4周后可治愈。所以，应加强对患者的心理护理，消除其担忧，鼓励其坚持进行功能训练，以提升疗效， 促进患肢尽快康复。骨科医生要综合考虑，给患者制定出个体化治疗方案，取得患者的配合，才能取得良好疗效。
【参考文献】
[1]邢宗良，刘红宇，王昌.肱骨近端外侧钢板治疗肱骨近端骨折34例分析[J].中国误诊学杂志，2010,10（3）:680-681.
[2] Guy P, Slobogean G P, McCormack R G, et al.Treatment preferences for displaced three-and four-part proximal humerus fractures[J].J Orthop Trauma, 2010, 2 (4):250.
[3] Baron JA,Karagas M,Barrett J,Kniff in W, Malenka.D,Keiler RB. Basic epidemiology of fractures of the upper and lower limb among Americans over 65 years of age [J].Epidemiology,1996 7(6):612-618.
[4] Count Brown CM, Caesar B.Epidemiology of adult fractures:a rev iew [J].njury，2006，37（8）691-697.
[5]Neer CS．Displaced proximal humeral fractures．I． Classification and evaluation[J]．J Bone Joint Stag Am，1970，52(6):1077-1089．
[6]姜保国，陈建海.肱骨近端骨折的治疗进展[J].北京大学学报(医学版)2015,2（47）:197.
[7]王亦璁.骨与关节损伤[M].3版.北京：人民卫生出版社，1992:316-318.
[8]杨林平.肱骨近端骨折保守与手术治疗的效果对比分析[J].中国实用医药,2011,6(35):95-96.
[9]冯彦华，王诗波，张伟伟.肱骨近端3、4部分骨折手术与非手术治疗疗效比较的Meta分析[J].中国矫形外科杂志，2012,20（14）:1260.
[10]李占良.坐椅垫腋法整复肱骨外科颈骨折27例报道[J].中医正骨,2000,12(2):42．
[11]涂宏.手拉足蹬法整复肱骨外科颈骨折[J].中国骨伤，2000，13(1):47．
[12]吕淑霞.过顶上举位自体牵引治疗肱骨外科颁骨折[J].中医正骨,2002,14(12):39．
[13]魏春生．甩肩法治疗老年肱骨外科颈骨折136例[J].中医正骨，2002，15(7):432．
[14]袁伟,姚啸生.悬吊牵引甩肩疗法[J].辽宁中医药大学学报,2018,19(3):176-178.
[15]张艺平，孙之镐.肩臂形态塑形三块夹板治疗肱骨外科颈骨折的临床研究[J].中国中医骨伤科杂志,2012,20(2):31-33.
[16]何春红，孙佩霞，钟小芳.肱骨外科颈骨折手法整复术后小夹板外固定的包扎技巧及注意事项[J].现代医院，2004,4(1):26-27.
[17]陆晓文.硬纸质小夹板与石膏外固定治疗肱骨外科颈骨折的疗效及康复效果比较[J].实用临床医学，2012,13(6):26.
[18]张翅，利云峰，叶勇光.可调节上肢外展架保守治疗肱骨近端骨折[J].中国中医骨伤科杂志，2012,20（4）:40.
[19]丁晓敏.足蹬复位Dugas'S位宽胶布外固定治疗肱骨外科颈骨折[J].中国骨伤,1995，8(4)27．
[20]孙磊．手法整复上臂弹性固定带外固定治疗肱骨外科颈骨折[J].中医正骨,2002,14(3):19．
[21]陈绍军.牵引配合中药治疗肱骨近端粉碎性骨折30例[J].湖南中医杂志,2000,16（6）:26.
[22]杨虹，宫玉杰，李惠民.30例零位牵引治疗肱骨近端骨折临床观察[J].中国中医骨伤科杂志,2010,16（12）:16.
论文作者:李培豪
论文发表刊物:《医药前沿》2018年8月第20期
论文发表时间:2018/7/27
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