关键词 肺栓塞 老年患者 溶栓治疗 消化道出血
患者男性，89岁，因“反复咳嗽、咳痰6年余，加重1天”于2018-10-16以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院。既往患克罗恩病，长期口服糖皮质激素、美沙拉嗪，病情未控制，腹胀、间断便血；2型糖尿病；留置PICC导管，有附壁血栓，间断低分子肝素抗凝（抗凝期间便血会加重）；下肢深静脉血栓病史，曾服用华法林，因消化道大出血停用。11月4日患者突发喘憋，查体：R35次/分，BP113/68mmHg，喘憋貌，口唇紫绀，左上肢留置PICC导管，左上肢肿胀，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性罗音，未闻及干鸣音，心率125次/分，律不齐，可闻及早搏，P2>A2，腹部平软，肝脏肋下未触及，双下肢无水肿。血气分析：PO2 37mmHg，PCO2 58.7 mmHg，D-D聚体7.1mg/L，心电图：窦性心动过速，未见右束支传导阻滞，未见SIQIIITIII表现。超声心动图：主肺及左、右肺动脉增宽，内回声差，三尖瓣轻度返流，肺动脉收缩压38 mmHg。胸部CTA：左肺动脉主干、左肺上动脉、右肺下动脉栓塞。诊断：急性肺血栓栓塞；急性肺源性心脏病；上肢静脉血栓；结肠克罗恩病；下消化道出血；2型糖尿病。肺栓塞严重指数（PESI）评分150分，肺栓塞危险分层为中高危患者，目前一些研究认为溶栓加抗凝治疗中危肺栓塞患者，
1 北京大学首钢医院干部保健科 北京 100144 通讯作者：杨珺楠
严重并发症并无显著增加，但可显著改善患者氧和、降低肺动脉压力，近期疗效好[1] [2]。但该患者有活动性下消化道出血，溶栓风险巨大，故未溶栓，给予充分氧疗，低分子肝素6400iu Qd－6400iu Q12h抗凝，患者自觉喘憋渐好转，呼吸衰竭纠正。12月13日患者再次喘憋，烦躁不安，血压降至84/56 mmHg，血气分析：PO2 44.2mmHg，PCO2 42.2 mmHg，肺动脉收缩压升高至41 mmHg，PESI评分高达180分，如不进行溶栓，短时间内可能就会因呼吸衰竭、急性肺源性心脏病死亡。
1、是否溶栓：患者有多个溶栓禁忌症：年龄大于75岁；活动性出血。2018年肺血栓栓塞诊治与预防指南指出：对于致命性高危急性肺血栓栓塞，绝对禁忌症可以被视为相对禁忌症[3]。该患者急需在严密观察下溶栓治疗，目前常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶和rt-PA。rt-PA可直接将纤溶酶原转换为纤溶酶，对纤维蛋白的溶解更具特异性。FDA推荐标准剂量为100mg/2h，但文献报道50mg/2h的方案治疗效果与之相仿，与但安全性更高[4]。在取得患者家属知情同意后给予rt-PA 50mg/2h 溶栓，过程顺利，喘憋好转，血压回升，呼吸衰竭纠正，未出现消化道出血加重。
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2、抗凝及药物选择：抗凝是急性肺血栓栓塞治疗的基础手段，在防止血栓在形成和复发方面起到重要作用。患者既往曾因静脉血栓进行抗凝治疗，但多次出现消化道出血，故对常用抗凝药物的利弊进行了分析：⑴普通肝素：利：半衰期短，仅1小时左右，如发生不良反应，停药后很快即可完全代谢；且有解毒药物：鱼精蛋白；剂量调整灵活。弊：需要不断抽血化验凝血指标，调整药物剂量，工作繁琐；还有可能诱发血小板减少。⑵低分子肝素：利：药物半衰期较短，大约3.5小时。弊：剂量调整不如普通肝素灵活，该患者曾使用低分子肝素，即使6400iu Qd仍然会出现消化道出血加重；可能会诱发血小板减少。⑶华法林：利：口服给药，使用方便。弊：药物之间存在药物相互作用较多；半衰期相对较长达37小时；个体对药物反应差异较大；患者既往使用过华法林，因反复消化道大出血而停药。⑷新型口服抗凝药：目前国内尚缺乏新型口服抗凝药的特异性拮抗剂；无适当的方法来评估抗凝治疗所带来的风险。权衡利弊后选择了普通肝素进行抗凝。根据2018年肺血栓栓塞症诊治与预防指南推荐剂量80U/Kg静推，继之以18U/Kg.h持续泵入[3]。该患者出血风险高，故未给予负荷剂量，治疗前APTT35.9秒， 2小时后APTT168.5秒，大便鲜红色，立即停肝素钠，约1小时后大便颜色好转。12小时后复查APTT36.2秒，再次恢复肝素抗凝，根据APTT值调整肝素剂量在7-9U/Kg.h。经过溶栓及抗凝治疗后，患者喘憋缓解，呼吸衰竭纠正，胸部CTA:左肺下叶背段分支栓塞，栓塞面积较前明显减小，治疗取得成功。
高龄患者普遍合并有多种慢性疾病，制动及疾病本身均可导致血液高凝状态，肺栓塞的发病风险也随年龄增长呈指数增加[5]。由于合并症限制，常存在溶栓及抗凝禁忌，治疗方案的抉择有时十分困难，该病例经过反复分析，给予溶栓联合抗凝治疗，效果显著，无严重并发症。
参考文献：
1雷万锋.急性肺栓塞中危组的溶栓与抗凝治疗观察[J].实用医院临床杂志,2018,15(01):103-106.
2蒋雷,陈旭锋,黄培培.溶栓和抗凝治疗中高危肺栓塞的疗效[J].江苏医药,2017,43(24):1816-1818.
3肺血栓栓塞症诊治与预防指[J].中华医学杂志,2018.98(14):1060-1087.
4 Wang C, Zhai Z, Yang Y, et al.Efficacy and safety of low dose recombinant tissue-type plasminogen activator for the treatment of acute pulmonary thromboembolism:a randomized, multicenter, controlled trial[J].Chest, 2010, 137 (2) :254-262.
5 Gensini G F, Rostagno C, Caciolli S.Treatment options for acute thromboembolism in the older patients[J].Geratrics, 1998, 53 (1) :34-37.
论文作者:满姗姗1, 杨珺楠1,李开来1,
论文发表刊物:《健康世界》2019年第05期
论文发表时间:2019/6/21
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