（成都市妇女儿童中心医院；四川成都610091）
【摘要】在公立医院医疗系统中，病案是其中的一项重要资料，是临床教学与科研资料来源，也是医疗赔偿、保险的法律保障。其反映了医疗人员的职业素养，同时也是医疗质量的直接体现。面对医院当前传统病案管理存在的困境，在信息化时代借助数字化网络技术，转变传统的存储、管理的模式，实现病案管理的科学性和系统性，全面提升医院的工作效率和管理质量，满足人们的对健康信息的高质量要求。本文直接阐述了建立数学化病案管理必要性和优势，并对当前电子病历实施中存在的问题进行了分析，针对数字化病案管理提出了相应的解决对策，以供参考。
【关键词】数字化病案管理；公立医院；医疗；资料
Discussion on the practice of digital medical record management in public hospitals
Chen Xiaoling
Chengdu women and children central hospital, chengdu 610091, China
Abstract: in the medical system of public hospitals, medical record is an important data, which is the source of clinical teaching and scientific research data, as well as the legal guarantee of medical compensation and insurance. It reflects the professional quality of medical personnel, but also the direct embodiment of medical quality. Facing the current dilemma of traditional medical record management in hospitals, in the information age, with the help of digital network technology, the traditional storage and management mode is transformed to achieve scientific and systematic medical record management, comprehensively improve the working efficiency and management quality of hospitals, and meet people's high quality requirements for health information. This paper expounds the necessity and advantage of establishing the mathematical medical record management, analyzes the problems existing in the current electronic medical record implementation, and puts forward the corresponding countermeasures for the digital medical record management for reference.
Keywords: digital medical record management; Public hospitals; Medical treatment; data
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2019）05-0331-02
在公立医院日常管理中病案管理是其中的重要部分。随着医疗规模的逐渐扩大，病案数量也随之增多，同时使用需求也越来越高，传统病案管理中存在的存储安全与合理利用等问题被逐渐凸显出来。医院病案资料的信息开发与利用为医院内部与外界社会提供了重要的服务。随着信息技术的飞速发展，其在医疗领域也得到了广泛的应用，传统的病案管理已无法满足人们对病案信息的高质量要求，同时也不便于医生之间的数据共享。如此在一定程度上制约了医院的发展。目前数字化病案管理以其强大的高效、快捷等优势，得到了广泛的应用。
一、数字化病案管理的必要性与优势
1病案管理数字化的必要性
随着我国医疗卫生事业的发展，病案信息资料不仅被应用于临床教学与科研，同时在医疗保险、事故评估赔偿、政策制定等方面也得到广泛的利用。同时对病案的使用需求也越来越高，使得病案的安全性与充分利用之间的矛盾被日益凸显。传统的病案管理模式以无法满足公立医院现代化的发展需求。在信息网络化时代借助其优势在医院发展的过程中，如何做好病案的存储和管理是医院管理所面对的一项重要问题。迎合时代的发展，现代化的病案管理应具有以下功能，首先可以实现网络病案资料的共享，其次可以利用计算机实现病案资料的快速，便捷[1]。
2数字化病案管理的优势
2.1方便病人、随时打印，提供优质化的服务。
查询和利用较为便捷，同时实现了信息资料的共享。在信息网络支撑下数字化病案可以实现信息的共享，相应的使用者都可以通过终端查询医疗病案，且还可以利用便捷的检索、查询等方式实现快速预览与对比数据等功能，减少了人力、物力的投入，提升了工作效果。同时医院信息化，电子化发展是数学化病案管理实现远程医疗服务的良好基础，通过医院系统网站即可实现病案共享，使资料得到充分利用。电子保存年限增长，病案有纸质介质到电子信息的转变，增加了存储量，且便于长期保存同时复制成本低，方便打印，能够更加便捷的为患者服务。
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2.2保证病案信息的真实性与完整性
提升病案管理的安全性，保证信息的安全。在数字化病案使用过程中病案资料原件与使用者两者之间是相隔离的，避免因病案出库造成的病案损坏、丢失现象的发生，同时也防止了人为对病案的涂改问题，保证的资料的安全性。以分级授权管理模式限制了浏览人员，实现了原件保存、使用复印件的管理原则。最大程度的保护了档案原件，保证档案信息的安全性和真实性。同时电子病案的减少了信息不全、图片无法显示、分类混乱的问题，保证了病案信息的准确性。扩大了管理资源，目前对病案信息资源数量正在逐渐扩大，借助数字化技术可以实现病案管理的高效性和便捷性。从整体上提升了医院的工作效果和服务质量，同时向外建立的良好的医院品牌形象，最大程度发挥了医疗信息的优势。电子病案管理可以实现远程医疗服务的开展。借助网络传输、视频技术等，开展远程医疗服务，数字化病案的实施为其提供了良好的诊疗依据，便于医院、医生、患者之间的沟通与交流。数据化病案管理从使用权限、机构调用、质量控制等方面严格把关，保证了病案内容的完整性，减少医疗纠纷及信息安全风险 。[2]。
二、电子病历应用中存在的问题
1安全性问题
电子病历是一种新型的医疗事物。但在使用的过程中存在一定的问题，如病历中涉及的隐私、部分疾病内容的保密、具有专利的治疗技术等。因此不同的病历内容公开对象也不同，在互联网的时代背景下，如何做好病历数字化系统的安全维护和操作是当前存在一个问题，保护医疗信息安全，防止外泄和不正当使用。同时电子签名的合法化也是当前急需解决的问题[3]。
2质量问题
电子病历质量较差，复制问题较为严重。很多时候医疗人员都是通过统一的书写模板进行复制粘贴，未能实时、客观的记录患者的真实病情和治疗手段。同一种疾病采用同一个电子模板记录，最终导致病历内容千篇一律，失去个性。病历记录不及时，很多时候医疗人员只是将时间等内容稍加修改就完成了病历记录[4]。有时病人出院后医生才进行病历审签，如此下级医生无法及时从中发现自身存在的不足之处，只能凭空撰写和记录，为医疗纠纷埋下医患。电子病历的实施为医院节省一定的人力、物力和物力，但同时也带来了挑战。相关医疗人员在进行查房、诊疗前未能及时从电子病历中了解患者的治疗情况和病情变化，因此导致医疗诊断不够精准，存在重复下达医嘱的问题。电子病例的实施中医院信息化的建设是一项核心问题，但信息化建设是一项长期的工程，目前中心电子系统、病历回报系统等不够完善，只能打印扫描纸质病历再上传到系统中[5]。
三、数字化病案建设的解决对策
1法律保障
国家针对电子签名的实施颁布了相应的法律法规，促进了电子病历的发展，但其中安全性、保密性的问题仍有待解决，这些问题还没有相应的法律法规，急需国家颁布。同时网络环境的安全性也需相应的法律法规来进行约束[6]。
2实现电子签名
通过签字签名限制，只有获得相应的数学证书和密钥的人员才可以进行电子签名，保证了电子签名的合法性和安全性，目前医疗人员的电子签名以得到有效解决，但患者签名问题还未实现。在电子病历中的患者签名部分还需进行打印、扫描、上传纸质病历。
3数据信息的备份
电子病历不仅需要实现信息的长期存储，同时还应在网络、机器等设备出现故障时信息保存良好，不得丢失。同时在使用信息资料时可以实时调用提取。为了有效保证网络下的病历信息安全，数字化病案系统需对往期患者的病历信息进行自动归档，形成PDF文件，在专用服务器上进行归档保存，不占用工作站内存，同时可以防止信息丢失。系统在PDF文件生成的同时能够自动备份，在备份文件和原PDF文件都丢失的情况下可以使用原始系统再次生成文件，实现信息存储安全。
4质量控制
第一，在建立数字化病案时，要保证信息记录的实时、客观、真实，以相应的规定和规范为标准严格执行，不断的提升病案的信息的质量。第二，使用数字化病案管理的全程模式，全面管理病案质量。首先医院建设相应的管理监控制度，以分级管理的方式做好质量监督。在进行行政查房时，抽查数字化病案，有专人进行检查并将结果分析归纳。如在检查中发问题，应及时上报并解决，找出直接责任人员并问题，使其能够改进。建立数字化病案考核标准，并将其纳入常规管理考核中，从而提升数字化病案管理质量。利用数字化病案病案信息可以有效的改正医生的观念，使其能够充分认识到数字化病案信息的优势，并将数字化病案充分应用于实践中。经过不断的努力，优化并改进数字化病案管理，妥善解决其中的问题。
5提升业务能力
人才团队是数字化病案管理的核心，提升病案管理人才的专业能力，可以有效提高医院的竞争力。在信息化时代，对医院病案管理工作提出了更高的要求。病案管理人员的职业能力与病案管理质量有直接的关系。因此为了提升数字化病案管理质量，可以引进一批高质量人才。同时医院还用加大相应的资金投入。加大对病案人员的培训力度，以更加全面、专业的培训提升人员计算机能力和信息处理能力。
结语
数字化病案管理是医院现代化发展的必然趋势，同时也是社会对医院的必要需求。目前数字化病案管理在实际开展中仍存在不少的问题 ，但只要医院各级领导、医生能够加强重视，增强管理质量，提升管理安全性，加大对管理人员的专业培训力度，如此才能实现高质量的数字化病案管理的目标。
参考文献
[1]林鑫, 许凤娟, 李会玲. 公立医院数字化病案管理实践探讨[J]. 中国医院管理, 2015, 35(11):64-65.
[2]李海燕, 何建梅, 李凤君,等. 建立数字化病案管理系统的实践[J]. 中国病案, 2011, 12(11):17-17.
[3]范晓棠. 数字化病案管理应用效果分析[J]. 中国病案, 2017, 18(6):1-3.
[4]李力. 数字化技术在病案管理中的应用[J]. 医疗卫生装备, 2013, 34(10):47-48.
[5]刘堃靖, 张红, 李力. 数字化病案统一信息服务平台的建立与应用[J]. 中国医疗设备, 2016, 31(9):104-106.
[6]葛振臣. 数字化病案的分类存放管理[J]. 中国病案, 2015(12):4-6.
论文作者:陈筱玲
论文发表刊物:《医师在线》2019年3月5期
论文发表时间:2019/5/15
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