（云南省昆明市昆明医科大学第二附属医院肝胆胰外科三病区 650101）
【摘要】目的：评估腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术不同阶段的手术效果，探讨腹腔镜肝胆外科医师缩短学习曲线的要点。方法：分析2012年4月至2015年6月由同组医师完成的64例腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术患者的临床资料。按手术先后次序分A、B、C、D组，每组15例（D组19例），通过比较各组手术时间、术中出血量、取脾脏时间、并发症发生率、住院时间、脾脏体积等数据，分析不同阶段的手术效果。结果：4组病例在年龄、性别、肝功能分级上无显著差异，A组手术时间、出血量及取脾脏时间高于B、C、D组，差异有统计学意义；B、C、D 组间差异无统计学意义。结论：有丰富腹腔镜手术经验和开腹基础的固定手术团队，经过15例的学习曲线，可基本掌握腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术。
【关键词】腹腔镜；脾切除；贲门周围血管离断术；门脉高压；学习曲线
脾脏切除联合贲门周围血管离断术已成为我国外科干预肝硬化性门脉高压的首选术式。由于肝硬化门静脉高压患者普遍存在凝血功能障碍、门静脉周围血管迂曲扩张、血管壁薄质地脆、管腔内压力大，及脾脏充血、肿大质脆等临床病理特点，大大增加了腹腔镜脾切除联合贲门周围离断术难度，容易导致难控制性大出血，降低手术成功率[1]。本文通过回顾性分析64例患者的临床病例资料，总结了腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术学习曲线，旨在为该技术的推广提供学习曲线参考。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2012年4月至2015年6月在我科室科实行的腹腔镜脾切除联合贲门周围离断术患者64例。其中男24例，女40例；年龄15～75岁，平均52.00±5.2岁。其中乙肝性肝硬化35例，丙肝性肝硬化5例，血吸虫性肝硬化12例，肝豆状核变性2例，自身免疫性肝硬化5例，不明病因肝硬化5例。术前肝功能Child A级14例，B级50例。术前均诊断为肝硬化、门脉高压、食管下段胃底静脉重度曲张(均胃镜证实)、脾肿大并脾功能亢进，均有上消化道出血史。并经过我院伦理委员会审批，批号为20111319CD229。患者及家属术前签署手术知情同意书。
1.2纳入标准和排除标准
纳入标准：术前肝功Child分级为B级及以上、无严重心肺功能障碍、能耐受腹腔镜气腹。
排除标准：肝功能Child分级为C级、存在严重凝血功能障碍、有上腹部手术史或腹膜炎史的患者视为该类手术的禁忌证。
1.3手术步骤及要点
五组患者均采用气管插管全身麻醉，“大”字体位。右侧斜位和头高位各30°。术者站患者右侧，第一助手位于患者左侧，扶镜手位于患者两腿中间。置入5个Trocar，分别位于脐右上、剑突下、左锁骨中线平脐处、左腋前线平脐处及左腋前线与左肋沿交汇下2cm处，一般以脐上Trocar 为主操作孔，其具体位置视脾脏大小调整。先在胰尾上方找到脾动脉给予结扎，分离脾脏一般由脾下极开始，依次离断脾结肠韧带、脾肾韧带、脾膈韧带以及脾胃韧带，然后采用直线切割闭合器通过分次切割闭合离断脾蒂。用超声刀贴近胃壁曲张血管慢档切断，遇到粗大曲张血管给予Hem-o-lock结扎切断，最终完成食管下段约8cm离断。切除的脾脏装入标本袋捣碎后,经主操作孔取出。
1.4手术分组及评价指标
全部手术由同一手术组完成。主刀医师为主任医师，具有10年以上腹腔镜手术经验，扶镜手及助手均为主治医师。将64例患者按手术先后依次分为A 、B 、C 、D组，A、B、C每组各15例，D组19例，分别比较各组的手术时间、术中出血量、脾脏体积、取脾时间、术后并发症及住院时间。
1.5 统计学处理
采用SPSS 16.0 软件包进行统计分析，计量资料以均数± 标准差（ X ± s ）表示，各组均数比较采用F 检验，计数资料采用列联表χ2 检验，P ＜ 0.05为差异有统计学意义。
2.结果
各组手术时间、术中失血量、脾脏体积、取脾时间及术后住院时间等数据见表2。A 组手术时间（260.0±50.57）min、术中出血量（397.33±110.74）ml、取脾脏时间（51.7±11.7）min明显高于B、C、D组（P＜0.05），B～D 组组间比较均（P＞0.05）。各组间脾脏体积、术后并发症无统计学差异(P=0.178，P=0.361)。各组间术后住院时间亦无统计学差异(P=0.356)。
3讨 论
3.1 腹腔镜切脾断流的学习曲线
腹腔镜外科医师的学习阶段指术者从着手实践到并发症减少，其后达到一个较为稳定的状态，这一阶段即为腹腔镜手术的学习曲线，通常以初学者的手术技术达到相对稳定所需的手术例数来衡量[2]。腹腔镜手术学习曲线的参考指标主要包括手术时间、术中失血量、术后并发症及术后住院时间等。近年来，随着手术经验的积累和各种先进腹腔镜设备的应用，腹腔镜手术适应证越来越宽，腹腔镜已可用于门脉高压症的外科治疗。然而，到底需要经过多少例数的实践才能尽快熟练掌握这一手术，此方面的临床研究报道较少。
本研究分析了同一手术组连续完成64例腹腔镜切脾断流手术患者的临床资料，结果发现开展约15例手术后，手术时间、术中出血量、取脾时间都明显减少，差异有统计学意义。A组手术时间、术中出血量、取脾时间明显高于B、C、D组，而B、C、D组之间差别不大。因此，我们认为腹腔镜脾脏切除术联合贲门周围血管离断术的学习曲线15例左右即可达到较熟练和稳定的程度。本研究将腹腔镜脾切除术加贲门周围血管离断术的手术时间定义为从气腹建立到脾脏捣碎取出腹腔、完成戳孔缝合的时间。文宇等[3]认为可将腹腔镜脾切除手术时间定义为从气腹建立到完全游离脾脏的时间，不包括取出脾脏的时间，因为脾脏体积存在个体差异，导致取出脾脏时间差别较大。然而，通过表2可以看出随着手术例数的增加，手术医生经验的积累，所用的取脾时间明显减少而且差别无统计学意义。
3.2 腹腔镜脾切除联合贲门周围离断术学习过程的关键点
1、术前准确的风险评估：术前必须做好肝功能评级，严格把握手术适应症，肝功能分级为Child A、B 级才能考虑手术。为降低手术过程的风险，尤其在此手术开展的初期，可于术前半小时输注1个治疗单位的血小板，并备足血浆、红细胞和冷沉淀以及准备自体回输机。2、脾动脉的预先结扎 ：脾动脉预先结扎是腹腔镜脾切除联合贲门周围离断术的关键，顺利的预结扎脾动脉有利于控制出血，而且阻断脾动脉后有利于脾血回输、脾脏缩小，增加手术操作空间。我们通常选择胰尾上方动脉搏动最明显处游离出脾动脉，并用丝线悬吊后，再用hem-o-lock夹闭。3、游离脾脏、处理脾蒂的技巧：此步骤需要考验整个手术团队的耐心和默契程度，任何微小的失误均会导致严重的后果。我们的原则是按照“由下极往上极、由简单到复杂、由安全到危险”的顺序进行操作。首先游离脾结肠韧带和脾脏下级分支血管，之后将脾脏由下级抬起，分别分离切断脾肾韧带、脾膈韧带，将脾蒂后方充分游离，最后用直线切割闭合器通过分次切割闭合离断脾蒂。此操作过程风险较大，术者或者第一助手，甚至扶镜手的任何失误都可能导致难控制性大出血，因此所有团队成员都必须提高警惕，细心、耐心地完成这一重要步骤。4、术后对术中录像进行复习总结：我们始终坚持对每一台手术进行录像，团队成员不但在术中、更重要的是在术后进行及时交流。复习手术录像资料，进行病例讨论，总结手术经验，这样才能快速地提高手术技艺和配合的默契程度，尽快渡过学习曲线，熟练掌握此项技术。
参考文献：
[1]许邦文，佟艳春，霍宗红，等. 腹腔镜直肠系膜全切除术90 例报告.中华腔镜外科杂志：电子版，2012，5（3）：205-208.
[2]Park IJ，Choi GS，Lim KH，et al. Multidimensional analysis of the learning curve for laparoscopic resection in rectal cancer. J Gastrointest Surg，2009，13（2）：275-281．
[3]文宇，苗雄鹰，黄生福,等. 腹腔镜下脾切除手术的学习曲线分析. 中南大学学报（医学版）：2012, 37(5)：205-208.
论文作者:龙奎,黄洁,孙敏
论文发表刊物:《中医杂志》2016年12月
论文发表时间:2017/6/1
标签：手术论文; 脾脏论文; 腹腔镜论文; 贲门论文; 时间论文; 血管论文; 曲线论文; 《中医杂志》2016年12月论文;