甘肃省陇西县中西医结合医院 骨伤科 748100
摘要：目的：观察采用关节腔冲洗及灌注配合中药外敷对膝骨性关节炎的临床疗效。方法：对20例患者采用关节腔冲洗、灌注，每周2次，3次为1个疗程，治疗30天，冲洗后中药外敷。结果：优良率占85%，总有效率占95%。结论：关节腔冲洗及灌注配合中药外敷可以减轻关节炎症状，改善滑膜及软骨的血液循环，减轻软骨内压力，消除炎症渗出性肿胀，达到治疗的目的。
关键词：膝骨性关节炎；关节腔冲洗；灌注；中药外敷
膝骨性关节炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是指人体中轴关节及外周动关节最常见的退行性疾病，是以关节软骨进行性变性和消失、关节边缘和软骨下骨质的反应性变化为病理特点的疾病，临床上又称退行性关节炎、增生性关节炎、骨关节病等[1]。本病是临床常见病、多发病，以中老年患者多见，女性患者多于男性，尤其好发于肥胖的老年人群。资料表明，60岁以上的患者中，50%X 线片上有膝骨性关节炎的表现，其中35%～50%有临床症状；75岁以上患者中，80%有膝骨性关节炎症状[2]。其主要表现为膝关节疼痛、肿胀及关节功能活动障碍，上下楼困难，严重者可出现关节僵硬、肌萎缩、膝内外翻畸形等。作者于2011年6月至2011年11月在甘肃中医学院附属医院关节外科进修期间带教老师采用关节腔冲洗及关节灌注配合中药外敷治疗膝骨性关节炎20例，疗效满意，现总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 全部选取甘肃中医学院附属医院关节外科住院病人20例，男7例，女13例；年龄49～75岁；病程2～8年；双膝9例，单膝11例；左膝6例，右膝5例，共29个膝关节。
1.2 诊断依据 参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南（2007年版）》诊断标准[3]：①前1个月大多数时间有膝痛；②X线示关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘骨赘形成；③关节液实验室检查符合骨关节炎；④年龄大于或等于40岁；⑤晨僵小于30分钟；⑥关节活动时有骨摩擦感；满足1+2条，或1+3+5+6条或1+4+5+6者，可诊断为膝骨性关节炎。中医诊断标准[4]：①初起膝关节隐隐作痛，屈伸不利，轻微活动稍缓解，反复缠绵不愈；②发病缓慢，多见于中老年人；③膝部可轻度肿胀，活动时关节常有响声；④X线检查可见骨质疏松，关节间隙变窄，软骨下骨质硬化，边缘唇样改变，骨赘形成。
2 治疗方法
2.1 关节腔冲洗及灌注 如右图所示患者取仰卧位，患膝伸直，医者戴帽子、口罩及无菌手套，嘱患者放松。患膝关节周围消毒，铺无菌洞巾，分别取髌骨外上、内下或内上、外下做进针点，2%利多卡因局部麻醉，用一个20ml注射器针头作为穿刺针连接输入管，另一个20ml注射器针头连接输出管，其中输入管接液体瓶，输出管将冲洗关节后流出的液体排入地下的空瓶。总量约2500mL，到最后500mL时适当减慢冲洗速度，使冲洗液充分发挥作用，直至冲洗结束。待输出管完全停止出液时，将2%利多卡因2ml和醋酸曲安奈德2ml吸入5ml无菌注射器，从输入管或输出管针头处将其注入关节腔，然后被动活动膝关节以使药物充分吸收。拔针后，用无菌纱布敷盖包扎针眼，每周冲洗2次，每次约2500mL，3次为1个疗程。冲洗液配方：复方氯化钠1000mL，生理盐水1000ml，甲硝唑500mL；灌注液配方：2%利多卡因2mL，醋酸曲安奈德混悬液2ml。
2.2 中药外敷 按患肢膝关节周径大小，取1块长宽大于该部位2～3cm 的普通麻纸，将消定膏膏剂（主要由紫荆皮、儿茶、大黄、蛰虫、栀子、赤芍、茜草、蒲公英、血竭、乳香、没药等药物组成，甘肃中医学院附属医院制剂室提供，甘药制字：Z04010874，30g/盒）均匀涂在麻纸上，厚达2～3mm，覆盖于患部，绷带缠绕，胶布固定[5]。该药具有活血化瘀、消肿止痛之功效。关节腔冲洗、灌注完毕1天后将患膝用消定膏外敷，2天后弃去，待下一次治疗。
2.3 功能锻炼 除了进行治疗之外，适当地进行功能锻炼及调护是必不可少的。功能锻炼以等张训练、等长训练和等速型训练为主[6]：①等张训练：通过牵引膝关节屈伸功能锻炼，长期训练可使屈髋肌的肌肉恢复正常。②等长训练：在患者膝上放一枕头，行患膝屈曲主动伸直，即直腿抬高锻炼。可使股四头肌力量恢复正常。③等速训练：如骑自行车等，可全面地刺激肌肉中各种类型的肌纤维，降低关节腔内的压力。锻炼期间应改变不良饮食习惯，防治骨质疏松。避免引起疼痛的动作，如爬山、长时间行走等。
3 治疗结果
3.1 疗效判定标准 疗效标准参照HSS[7]关节疼痛及功能评分标准。按疼痛、功能、活动度、肌力、屈膝畸形、稳定性分别记分，将每项记分相加，总分>85分为优，70～84分为良，60～69分为中，< 59分为差。
3.2 治疗结果 以上20例患者用此法治疗后，优10例，良7例，中2例，差1例，总有效率95%。
4 讨论
膝关节骨性关节炎又称膝关节骨性关节病、膝关节增生性关节病或膝关节退行性骨关节病等，是临床最常见的非炎症性滑膜关节疾病，多发生在膝关节，女性患者多于男性。其特征是关节软骨发生原发性或继发性退行性变，并在关节边缘有骨赘形成；其病理变化以关节软骨的退行性改变为主；其病因则是由于过度负重、长期劳损、肥胖、糖尿病、先天畸形、感染、运动性损伤等致膝关节软骨直接受损或周围软组织充血、水肿、炎性渗出引起静脉循环障碍，膝内静脉血流缓慢淤滞，骨内压力增高，关节软骨血供不足而变性、坏死、脱落和骨质增生等引起的[8]；其临床表现主要为膝关节疼痛，肿胀及关节活动障碍，严重者可出现关节变形及步行困难。
本病属祖国医学“痹症”、“膝痹”或“痰痹”等范畴。祖国医学认为其发病以肝肾亏虚为内因，风寒湿邪侵袭及劳损为外因，瘀血及痰湿为病理产物。肝肾亏虚或气血不足，抵御无力，风寒湿邪乘虚而入，留于关节，痹而不通，不通则痛。或劳力伤损，气滞血瘀，络脉痹阻，关节失于濡养而发病，不荣则痛。现代实验研究也发现，肾虚可以从氧自由基、微量元素、酶类、性激素等方面影响膝骨性关节炎的发病；血瘀可以从血液流变学、骨内高压、氧自由基等方面影响膝骨性关节炎的发病[9]。故本病治疗上应以补肝肾、强筋骨、祛风通络、活血祛淤等为主要方法。
在治疗方面，本病应着重解决止痛和改善关节活动度这两大环节[10]。关节腔冲洗及灌注配合中药外敷治疗膝骨性关节炎，具有减轻关节症状，药物直达病灶局部，改善滑膜及软骨的血液循环，增加其营养，促进软骨修复，从而缓解其内静脉瘀血，加强血流，减轻软骨内压力，消除炎症渗出性肿胀，改善关节活动度等作用[11]。。其治疗机制为：冲洗液可以清除关节内脱落的软骨碎屑及滑膜下骨性小结节所造成的关节内游离体，减轻软骨面的磨损及这些碎屑所引起的炎症反应；缓解关节腔的真空状态，解除关节滑膜的折叠；引流变性的滑液，对关节内起到减压作用；降低关节液中的一些炎性介质（如前列腺素、白细胞介素、组胺、肿瘤坏死因子等）的浓度；营养关节软骨，有利于软骨修复；研究表明，OA患者其膝部关节液中钾、钠、钙等电解质均低于正常，从而引起渗透压的改变，导致膝关节内环境紊乱，降低了防御机能[12]，所以冲洗液还可以调整关节液渗透压、酸碱度和补充电解质，改善了关节的内环境，使关节内滑膜炎症迅速消退，正常的滑液分泌得以恢复。根据中医“血行风自灭”、“通则不痛”的理论，我们选用消定膏外敷，其有活血化瘀、消肿止痛之功效，用其治疗膝骨性关节炎，符合中医辨证施治的原则。
此方法简便易行，适应症广泛，目的就在于优化操作程序，使冲洗变得连贯，快捷，提高效率，从而避免单一注射冲洗这种重复劳动；配合中药外敷能够在一定程度上减轻骨关节炎的症状，其协同作用可有效的制约病情的发展，改善膝关节水肿—微循环障碍—水肿的恶性循环。但必须指出任何关节冲洗、灌注及使用药物，不可能从根本上解决骨关节炎疾病，而只是改善了膝关节内环境，阻断了部分骨关节软骨的进一步退变，从而延长关节的使用寿命。
此法虽然不能治愈此病，但对消除关节积液、游离体等，缓解肿胀疼痛，恢复关节功能均有明显的效果，绝大多数患者通过此法减轻了痛苦，提高了生活质量，取得了比较满意的治疗效果，且此法疗效显著，费用低廉，不良反应小，操作简单，痛苦小，临床值得推广。
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论文作者:朱维武
论文发表刊物:《健康世界》2015年5期
论文发表时间:2015/10/23
标签：关节论文; 关节炎论文; 膝关节论文; 软骨论文; 中药论文; 患者论文; 中医学院论文; 《健康世界》2015年5期论文;