航天中心医院内分泌介入科 北京 100049
摘要：糖尿病足是糖尿病常见的慢性并发症之一，足溃疡是引起感染 坏疽 截肢甚至死亡的重要危险因素，糖尿病足溃疡需要及时准确的评价，诊断，治疗及长时间的随访.本文就糖尿病足的发生机制、预防和护理方面的进展进行综述
关键词：糖尿病足；预防；治疗；护理
糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病患者周围血管、神经病变严重的、慢性的、常见的并发症之一，也是糖尿病患者致残、致死和功能丧失的重要原因［1］.慢性进行性病变损及经络、血管、皮肤、肌腱甚至导致骨骼坏死，可继发感染，包括蜂窝织炎、骨髓炎等，糖尿病患者由于周围神经感觉迟钝或丧失，末梢循环差，导致糖尿病足局部缺血、神经营养障碍和经久不愈的感染.由于致残率高，大多数患者需通过手术修复创面甚至截肢，给糖尿病患者带来极大痛苦.糖尿病足占住院糖尿病患者的12.4%，截肢率为7.3%［2］因此，加强对糖尿病患者足部的护理显得尤为重要.
1.糖尿病足的发病机制［3］
1.1下肢血管病变 糖尿病发生下肢血管病变的机制根据病变部位大致分为大血管病变和微血管病变两部分 临床表现为病变部位疼痛，局部缺血或小栓塞形成 糖尿病大血管病变主要包括加速的动脉粥样硬化 长期慢性炎症所致的细胞因子改变、内皮分泌物质的改变以及多种因素作用下的血管内皮功能异常.微血管病变与微血流紊乱和血液理化特性改变，这二者在糖尿病足肢端坏疽发病过程中，相互影响，互为因果，并形成恶性循环.近年来的研究主要集中在血管结构的改变上 病理研究发现糖尿病微血管病变的特征为毛细血管基膜增厚，内皮细胞肿胀、增生、透明变性.这些改变继而将引起神经变性.
1.2感染 糖尿病易发生足部感染，皮肤屏障未被严重破坏之前，仅表现为趾间真菌感染、甲沟炎、疖、痈等，糖尿病足溃疡是引起感染最主要的危险因素，代谢异常和多种免疫紊乱也参与其中.
1.3糖尿病皮肤的“隐性损害”近年有研究发现：糖尿病患者皮肤组织在未损伤的情况下已经存在着组织学和细胞生物学行为的改变，虽不造成皮肤缺损或断裂的可见性损害，但因组织学和细胞功能学的改变，可使皮肤组织对外源性损害的易损性增加.陆树良等人将这一现象称之为糖尿病皮肤的“隐性损害”，这一概念的提出，使糖尿病难愈创面的发生在传统的血管神经病理生理改变机制上增添了新的内涵病，即，糖尿病慢性溃疡的发生不仅源自血管神经的继发性损害，而且还应包含糖尿病皮肤本身的病理生理改变 研究认为，糖尿病皮肤的"隐性损害"是糖代谢紊乱使皮肤局部晚期糖基化终末产物（AGES）蓄积所致的皮肤组织自身的细胞或基质功能不良"隐性损害"是糖尿病皮肤易破损形成溃疡并且经久不愈的重要原因之一.因此，在重视经典的血管神经因素所致的糖尿病溃疡时，也不能忽视皮肤组织自身的"隐性损害"因素
2 护理
2.1基础护理（1）心理护理，糖尿病足病程长、治愈难、且费用较高。因此糖尿病足患者大多情绪低落悲观，易产生悲观失望情绪，对治疗效果持怀疑态度，失去治疗信心.出现对糖尿病足的防治及护理持不配合态度，护理人员要做好患者的心理护理 耐心解释相关注意事项 取得患者的信赖 鼓励帮助其战胜疾病的信心.因此，做好心理护理是防治糖尿病足的重要环节.（2） 饮食护理，正确合理的饮食是控制血糖的重要环节.原则为患者应在无饥饿感的状态下给予高蛋白、维生素及充足热量.防止伤口愈合延缓［4］.增加粗纤维和低糖水果的摄入，保持大便通畅，防止肠梗阻及心脏病的发生.在护理过程中，应该让患者主动参与，指导患者根据自己的饮食习惯制定方案，提高遵医行为.同时，指导患者和家属掌握血糖仪的使用方法，自测血糖，教会患者正确注射胰岛素，并制定健康手册 每日记录.叮嘱患者戒烟戒酒.（3）足部护理，Lawrence A．Lavery［5］等人研究发现，为糖尿病患者制定合理的预防糖尿病足护理计划可以大幅度降低住院治疗的时间，并且降低截肢率.戚超英等［6］研究发现，60.7%的糖尿病足患者均由于足部外伤、烫伤、抓伤和穿鞋不当等引起.在足部护理过程中，应密切观察足部皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动的情况，一旦发生颜色变白、变灰或温度下降及时通知医生。[7]注意保持皮肤清洁、尤其合并周围病变、感觉减退或更新换代的部位.避免外伤，如感染时要及时治疗 每晚用温水泡足，水温低于40℃，用柔软且吸水性好的毛巾轻擦，干后涂以润滑油充分按摩，以利血运，鞋袜要清洁、宽松柔软合脚.趾甲要浸泡软化后再剪，修剪时应保持边缘光滑，不能过短，注意避免损伤皮肤.每日适当做小腿和足部运动，如甩腿、下蹲等，休息时抬高双脚，以利于静脉回流.
每日检查足部有无水泡 磨损或创伤 做到早发现、早治疗.Alison Gordon［8］等人认为，提高护士对糖尿病病人足部护理重要性的认识非常必要.
2.2西医护理
2.2.1基本治疗 整体治疗：（1）胰岛素治疗：根据病情选胰岛素（长、中、短），口服降糖药，控制血糖在正常水平。（2）抗菌治疗：根据病情和细菌培养、药敏试验，选择有效的抗生素，保证足够的剂量和疗程。局部治疗（1）Ⅰ度溃疡：生理盐水冲洗创面 后，用丹参液无菌纱布敷于患处，每日换药 2 次，换药时保留最下面的一层纱布。（2）Ⅱ、Ⅲ度溃疡：行清创术，清除坏死组织，置生理盐水纱布条引流，外用丹参液无菌纱布（丹参注射液 20 ml+胰岛素 12 U+庆大霉素 8 万 U 混合浸泡无菌纱布，现配现用）湿敷于患处，每日换药 2 次。（3）高压氧治疗 虽然，RoeckI-Wiedmann I等［9］认为高压氧治疗糖尿病足溃疡可降低高位截肢的风险，但不能缩短溃疡愈合的时间，亦不能降低低位截肢率。但在 Kalani等［10］对 38 例糖尿病足溃疡患者的一项前瞻性对照研究中，表明高压氧治疗能提高糖尿病足溃疡的愈合率，降低截肢率。目前，需要选择经过高压氧治疗后，能够使创口周围的经皮氧分压（TePO2）有效升高的患者施行。
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2.2.2护理（1）分级护理，高改云［11］等采用胰岛素 654-2 复合液湿敷分级治疗糖尿病足46 例，疗效显著 方法如下：温开水（33℃ ～ 38℃） 200ml，胰岛素10U，654-2 针10mg 混匀.0 级：混合液湿敷 30 分钟后，按摩 20 分钟，2次/d.Ⅰ级：用生理盐水及75%乙醇清洗创面后用混合液湿敷，2次/d.Ⅱ级：用3%过氧化氢清洗创面后，用混合液湿敷，2次/d.Ⅲ级：剔除坏死组织，清洗创面后用庆大霉素湿敷，2h后再用混合液湿敷，30～60分钟交替，2 次/d.Ⅳ级：用抗生素治疗，待有新鲜肉芽组织生长后用混合液湿敷.（2） 创面护理 在Ⅱ、Ⅲ度溃疡出现感染的创面应每天换药，创面感染严重有腐肉脓汁时应切开引流或彻底清创"清创原则是：与周围组织结合疏松的先清除，干性坏死组织后清除[12].深部感染可能需要外科引流，包括切除感染的骨组织"创面常规消毒后用生理盐水或呋喃西林液冲洗，局部用红外线灯照射[13].，距离为30-50cm，每日2次，每次15cm，主要是促进血液循环和肉芽生长，生肌，活血化瘀，也可用略大于创面的无菌纱布浸透丹黄消炎液，湿敷创面，外盖凡士林油纱条包扎[14].，每日2次.治疗7-10天.经过以上积极治疗和护理，如感染无法控制或内科治疗无效（在休息时有疼痛及合并广泛的病变不能手术）的患者在血糖!感染控制的前提下可考虑截肢".王威等［15］在全身综合治疗的基础上，局部创面清洁后，抽取舒血宁、山莨菪碱和庆大霉素注射液混匀，用雷夫诺尔纱布浸透湿敷固定，配合清创，每天换药一次，治疗30后判定疗效"结果显示：治疗前后踝肱动脉压力比值、伤口总面积和空腹血糖等指标差异有显著性，治愈率达76.2% 在近期研究中溃疡创面使用胰岛素不影响血糖，却可加速局部组织对葡萄糖的利用，加速组织修复和创面的愈合，并且可以促进胶原活性，加速蛋白质合成，促进创面修复，许多研究中都在局部使用胰岛素[16].在刘梅娟等[17].的研究中，对54例糖尿病肢端感染患者每日定时碘伏稀释液局部浸浴患肢，每次30min，所有患者于治疗后1-4个月内完全愈合.碘伏中的有效碘可使病原体内的蛋白质变性沉淀而致病原体细胞死亡，达到消毒杀菌的目的.碘伏稀释液局部浸浴既有利于减少疼痛，控制感染，又能有效改善局部循环.
2.3 中医护理（1）外敷法，周倩等[18].将88例患者随机分为四组，在内科综合治疗的基础上溃疡局部分别给予外用药治疗，比较四组溃疡肉芽组织开始出现时间、溃疡愈合时间、截肢率及死亡率的差异.四组分别为：黄芪组（黄芪加胰岛素）；贝复济（重组牛碱性成纤维细胞生长因子）（贝复济加胰岛素）组；联合组（贝复济加黄芪加胰岛素）和对照组（生理盐水加胰岛素）.结果显示：联合组溃疡愈合时间显著短于黄芪组和贝复济组，差异有统计学意义；（2） 熏洗法，苏文博等［19］在综合治疗的基础上给于中药熏洗，处方：黄芪、玄参、川芎、当归、地龙、苏木、石斛、鸡血藤、川牛膝，依病症适当加减，，温度控制38°-45°左右，每次20-40min，每天1-2次，由专人管理并操作。总有效率为91.3%。对Wagner分级中4-5级分别以四妙散及补阳还五汤加减浓煎熏洗，重在强调药物的煎煮，禁止使用非煎煮药液，以防加重感染。（3） 浸泡法，高芳等［20］在综合治疗基础上，给予中药浴足，处方：透骨草、伸筋草、鸡血藤、苏木、当归、乳香、没药各 20g。加减：若下肢皮肤红肿者，加入金银花、连翘各 30g。将上述药物加水浸泡 10min，水煎取汁 2000ml，浴足，水温控制在 35 ～ 38℃，每次浴足 25 ～ 30min，每日 1 ～ 2次，为1个疗程，连续治疗2个疗程。总有效率达到93.33%.
讨论
糖尿病足是糖尿病常见的慢性并发症之一，是在糖尿病外周血管病变!周围神经病变的基础上，由于足外伤、感染、溃疡和深层组织破坏等引起的严重下肢病变.糖尿病足发病率呈逐年增高的趋势，12%-25%的糖尿病患者在病程进展中可并发足部溃疡［21］糖尿病足是长期高血糖并继发于神经和血管损害的一种慢性并发症，其护理涉及饮食!心理!运动及药物等多学科知识，需要多层面!全方位的调护[22].因此它的护理是一项十分关键和艰巨的工作，护理质量的高低直接关系糖尿病足治疗的成败，我们通过中西医的有机结合，协同作用，可以更好的达到糖尿病足的护理作用。
总之，良好的护患关系，全方位、系统、精心的护理治疗及糖尿病教育可以增强患者对治疗的顺从性，提高糖尿病足的治愈率。把糖尿病防治的主动权交给患者自己，做到早发现、早治疗，从而消除足部隐患，预防糖尿病足的复发，降低截肢致残率，减轻糖尿病患者的身心痛苦，提高治疗效果，提高患者的生存质量。
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论文作者:张丽艳
论文发表刊物:《健康世界》2015年19期供稿
论文发表时间:2016/2/18
标签：创面论文; 糖尿病足论文; 溃疡论文; 患者论文; 糖尿病论文; 胰岛素论文; 局部论文; 《健康世界》2015年19期供稿论文;